鲁ICP备12028495号-1 24小时热线:(0535)2212368 欢迎来电咨询
 
版权所有 © 莱州市中医医院    网站建设:中企动力  烟台        鲁公网安备 37068302000116号

莱州市中医医院

新闻中心

资讯详情

胫骨平台骨折治疗最新进展

浏览量
      胫骨平台是膝关节负荷结构,其骨折为关节内骨折,最常见于车祸和高处坠落伤,严重影响膝关节的功能和稳定性,随着现代骨科的发展以及研究的不断深入,各种新的治疗理念、手术入路、固定方法、固定器材纷纷提出,使治疗效果较前有了很大进步。
      (1)分型
      ①被最广泛采用的分类方法是 AO 分类系统及北美 Schatzker 所提出的分类系统,AO 分型所描述的骨折形态学有利于学术研究和交流,Schatzker 分类方法比较精确反映了胫骨平台骨折的特性。
      Schatzker 分型:
      I 型:
      外侧平台单纯楔形或纵向劈裂骨折:无关节面塌陷,多发生于年轻人,骨折移位时常有外侧半月板撕裂,此型占胫骨平台骨折的 15.0%;
      Ⅱ型:
      外侧平台劈裂合并压缩骨折:多发生于 40 岁以上的病人,此型占胫骨平台骨折的 23.2%;
      Ⅲ型:
      外侧平台单纯压缩骨折:压缩部位常位于关节中心部分,由于压缩部位大小和压缩程度不同及外侧半月板损伤情况不同,可以为稳定或不稳定骨折,此型占胫骨平台骨折的 14.5%;
      Ⅳ型:
      内侧平台骨折(骨折/膝关节半脱位):常合并膝关节脱位、血管损伤,此型占胫骨平台骨折的 14.5%;
      Ⅴ型:
      涉及内、外侧平台劈裂的双髁骨折:已合并血管神经损伤,此型占胫骨平台骨折的 12.0%;
      Ⅵ型:
      双侧平台骨折伴胫骨干骺端与胫骨干分离:常合并软组织严重损伤、骨筋膜室综合征和严重的神经血管损伤,此型占胫骨平台骨折的 20.8%。
      ②AO 及 Schatzker 分类系统均未包括后柱劈裂骨折,国内罗丛风等根据 CT 图像,将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱和后侧柱,首次将后侧胫骨平台骨折纳入分型系统,该分型对手术入路的选择有指导意义。根据该分型能明确判断骨折位置和形态,指导胫骨平台骨折的临床诊断和治疗。三柱固定技术是一种治疗复杂性胫骨平台骨折的新概念 ,尤其适用于伴有胫骨平台后侧柱骨折的多发骨折。经后侧入路及前外侧联合入路用双钢板或三钢板获得骨折直接复位和满意固定,是一种安全有效的固定技术。三柱分型有助于骨科医师更好地理解复杂性胫骨平台骨折类。
      三柱分型取胫骨平台俯面观,A 点为胫骨结节,B 点为胫骨平台内侧嵴,C 点为腓骨头前缘,O 点为胫骨棘连线中点。胫骨平台被 OA、OB、OC3 条线分割为 3个部分,分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱。三柱固定理论强调胫骨平台每一柱均需坚强固定,对 2 柱或 3 柱骨折可采用联合入路进行手术,尤其对合并内侧平台或后髁骨折的胫骨平台复杂骨折,通过直接切开复位和螺钉垂直内固定,可以达到解剖复位、坚强内固定以及早期功能锻炼的目的,能满足手术治疗胫骨平台骨折的基本要求。
      (2)手术入路及体位
      作为关节内骨折,胫骨平台骨折多为高能量创伤所致,对膝关节功能有明显影响,其治疗一直是创伤骨科的难题。手术入路选择也至关重要,其关乎术中操作及术后疗效。对于胫骨平台后外侧骨折及双髁骨折,传统的前外侧、前正中和双侧手术入路存在操作受限问题。近年后侧、后外侧入路已成为治疗此类高能量创伤所致骨折的新选择。传统的胫骨平台骨折手术体位为仰卧位,以适应前方入路。但在对胫骨平台双髁骨折等复杂骨折进行复位时,仰卧位则存在术野和操作受限等问题,为此有学者推陈出新并提出俯卧位、漂浮体位。部分研究表明在治疗SchatzkerⅥ 型胫骨平台骨折时采用仰卧漂浮体位,患者先于侧卧位经后正中入路接受2块重建钢板固定内侧髁,然后改成仰卧位经传统前外侧入路固定胫骨外侧髁;该术式可同时充分暴露胫骨平台内、外侧结构,极大地方便术中操作。内侧倒“L”型后入路联合前内侧或者前外侧入路手术方式在临床中能够较好的应对复杂病症,有效开展临床治疗,在复杂性胫骨平台骨折患者中有一定的应用优势,患者在术后能够更好的恢复。
      (3)治疗
      治疗原则:胫骨平台骨折是关节内骨折,治疗应该遵循关节内骨折的治疗原则,即平整的关节面、正常的力线、稳定的关节、充分的软组织愈合、功能范围的活动及最终不继发退行性骨关节炎。解剖复位、恢复关节面平整一直是关节内骨折治疗的首要目的,而关节面的不平整则被认为是后期发生创伤性关节炎的主要原因。各种各样的治疗方案先后被提出,但哪一种是最佳治疗方法一直处于争论之中。目前治疗理念已向生物学固定转变: 尽可能保护受损软组织,减少对血运的再破坏,有限切开、有效固定,早期活动。分期治疗理念,关节镜及外固定架的应用,MIPPO 微创操作技术的发展都符合了生物学固定的理念,取得了良好的效果。
      ①非手术治疗
      非手术治疗包括手法复位、石膏固定、牵引疗法和使用可控制的膝关节支具等。由于非手术治疗手段比较局限,所以多数学者主张其主要适应证为: (1) 无移位骨折或不完全骨折; (2) 没有关节不稳定的有移位的胫骨平台骨折、轻度移位的外侧平台骨折; (3) 老年性骨质疏松患者的部分不稳定骨折; (4) 伴有严重内科疾病患者; (5) 进行性骨质疏松症; (6) 合并脊髓损伤患者;(7) 严重污染的开放性骨折; (8) 骨折部位感染; (9) 部分枪击伤。
      ②外固定架治疗
      高能量创伤所致胫骨平台骨折多伴有骨骼、肌肉、皮肤缺损,对此临床上多采用外固定支架治疗,因为外固定支架具有创伤小、无医源性加重破坏骨折端血运、更符合骨折愈合生理进程等特点,这也成为骨科医师手中不可或缺的法宝。闭合复位外固定架疗法存在以下缺点: 疗程长、术后关节僵硬、针道感染、松动以致固定失败,可能出现骨折不愈合以及畸形愈合,长期安装外固定支架可能给生活工作带来诸多不便,故不是首选治疗方法,但伴有严重软组织损伤和治疗较晚的开放性骨折仍是应用外固定支架的最好指征。
      ③切开复位内固定技术
      切开复位内固定仍然是治疗胫骨平台骨折的主要手段。胫骨平台骨折内固定手术目的不仅是骨折复位,恢复膝关节力线,更重要的是恢复膝关节功能。因此,在骨折得到牢固固定以确保愈合的同时,应尽量解剖复位胫骨平台关节面,以允许肢体进行早期、无痛、主动活动,减少骨折并发症发生。切开复位支撑钢板内固定技术为感染、软组织并发症高等诸多不利因素所困扰,正确评估软组织情况并根据软组织恢复情况选择适当的手术时机及合理设计切口有助于降低感染的发生率。MIPPO 以“内固定支架”概念,利用肌腱复位作用及间接复位技术进行骨折复位,用普通或特殊设计钢板对骨折进行桥接固定,其优点是可最大限度地保留骨折处血供,促进骨折愈合,减少感染和再骨折危险。早期临床报道 显示,微创内固定系统(LISS)钢板应用于胫骨平台骨折在内的胫骨骨折获得巨大成功,术后骨折愈合率高,并发症发生率低,关节功能及稳定性好,临床疗效满意。Mueller 等通过生物力学研究证实在维持整体结构强度及内侧髁移位程度上,锁定钢板技术与双钢板技术比较无明显差异。近几年锁定加压钢板 (locking compressive plate,LCP)逐渐应用于胫骨平台骨折的治疗。LCP 在钢板和骨膜之间不产生加压作用,骨折部位血供得到保护,LCP 可进行高稳定度的固定,与传统钢板比较,更适用于严重粉碎性骨折和骨质疏松性骨折的治疗。
      ④关节镜辅助
      随着关节镜技术的不断成熟,关节镜可早期介入膝关节急性损伤,关节镜下复位固定已成为治疗胫骨平台 Schatzker Ⅱ、Ⅲ型骨折常规的手术方式,多位学者报道了其良好的效果。近年应用关节镜辅助切开治疗胫骨平台骨折逐渐兴起,可以尽可能减少对膝关节周围组织的剥离,降低手术难度。开放性骨折不适合应用关节镜,总体而言关节镜辅助下处理合并韧带、半月板损伤及复杂胫骨平台骨折的整体复位有着广阔的前景。
      ⑤合并症的处理
      膝关节半月板、侧副韧带及交叉韧带损伤在胫骨平台骨折中发生率较高,而交叉韧带、侧副韧带的损伤是导致膝关节不稳的重要因素。研究表明膝关节韧带损伤伴有较大的撕脱骨折块应行一期手术修补,对交叉韧带实质部断裂进行一期修补或重建目前认为临床效果并不可靠,也倾向于二期重建。半月板在骨性损伤中都不会严重,而且容易自然愈合,趋向于保守治疗。
      (4)小结
      作为关节内骨折,胫骨平台骨折多为高能量创伤所致,对膝关节功能有明显影响,其治疗一直是创伤骨科的难题。手术入路选择也至关重要,其关乎术中操作及术后疗效。对于胫骨平台后外侧骨折及双髁骨折,传统的前外侧、前正中和双侧手术入路存在操作受限问题。近年后侧、后外侧入路已成为治疗此类高能量创伤所致骨折的新选择。传统的胫骨平台骨折手术体位为仰卧位,以适应前方入路。但在对胫骨平台双髁骨折等复杂骨折进行复位时,仰卧位则存在术野和操作受限等问题,为此有学者推陈出新并提出俯卧位、漂浮体位。部分研究表明在治疗SchatzkerⅥ 型胫骨平台骨折时采用仰卧漂浮体位,患者先于侧卧位经后正中入路接受2块重建钢板固定内侧髁,然后改成仰卧位经传统前外侧入路固定胫骨外侧髁;该术式可同时充分暴露胫骨平台内、外侧结构,极大地方便术中操作。内侧倒“L”型后入路联合前内侧或者前外侧入路手术方式在临床中能够较好的应对复杂病症,有效开展临床治疗,在复杂性胫骨平台骨折患者中有一定的应用优势,患者在术后能够更好的恢复。

+ MORE

新闻中心

世界高血压日 | 来认识一下高血压
民法典宣传月 | 关于民法典,你了解多少?
全国防治碘缺乏病日丨一起来涨“碘”知识
【专家"莱"了】明天上午,肾脏病省级专家李甦来我院坐诊,看诊从速!
5·12国际护士节|点开才知道,原来你们是这样的莱州“天使团”
上一页
1
2
...
373