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膝关节外翻畸形(K型腿)的治疗——全膝关节置换术

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      随着人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)的成熟与发展,其已经成为治疗晚期膝关节骨性关节炎常用的手术方法。在所有需要进行初次全膝关节置换术 (total knee arthroplasty, TKA) 的人群中,约 10%~15%的患者表现为外翻畸形,在一些大型的关节置换中心,发生率可以高达 27%, 在临床实际工作中,膝关节外翻畸形(K型腿)相对于膝关节内翻畸形处理起来困难,在全膝关节置换手术中,需要根据膝关节外翻的类型选择不同的松解技术和膝关节假体。
      莱州市中医医院骨伤四科在院领导的大力支持下及兄弟科室的帮助下,近年来累计完成膝关节置换手术(单髁和全膝)300余例,手术量逐年增加,手术疗效确切,2022年莱州市骨伤四科在全膝关节置换手术上有了新的突破,完成两例膝关节外翻畸形的全膝关节置换手术,术后患者对于功能的恢复非常满意。
      典 型 病 案
      患者王某,女,75岁,因“右膝关节疼痛,活动受限10年,加重1年”入院。
      既往史:具有冠心病 高血压病史
      手术史:2年前在莱州市中医医院骨伤四科行左侧全膝关节置换术(膝关节内翻畸形)
      专科情况:右膝关节轻微肿胀,伸直位及站立位外翻畸形,屈膝时外翻畸形消失,皮肤完整,皮温不高,膝关节周围压痛,浮髌试验阴性,0°及30°外翻试验阴性,内翻试验畸形可纠正,前后抽屉试验阴性,膝关节屈伸范围90°-0°-20°,足背动脉可触及搏动,足趾活动、感觉、血运无明显异常。
      术前查体及影像学展示
      外翻膝全膝关节置换术的技术要点
      人工全膝关节置换术(TKA)已成为晚期膝关节疾病常见的治疗方法,恢复下肢力线是TKA手术成功大的关键之一,外翻膝主要是由于骨性结构的改变以及外侧软组织紧张或者内侧软组织松弛、损伤而导致的。相较于内翻而言,外翻膝在临床上更为少见,但随着TKA术后效果不断优化,临床上复杂外翻膝逐渐增多。股骨远端外翻截骨通过改变异常骨性结构从而纠正下肢力线,是TKA成功的关键因素之一。
      外翻膝的原因
      1.是关节外侧软组织紧张伴或不伴有内侧软组织松弛。
      2.二是骨性结构异常,包括胫骨平台外侧及股骨(内外侧髁、后髁及干骺端)畸形,畸形发生率由高到低依次为股骨外髁>股骨干骺端>胫骨> 联合畸形。常见于类风湿性关节炎,创伤性关节炎,胫骨高位截骨术后。
      外翻膝临床分型
      Krackow 分型:
      Ⅰ型外侧股骨或者胫骨骨缺损,外侧软组织紧张,内侧结构正常;
      Ⅱ型内侧关节囊、侧副韧带复合结构异常松弛;
      Ⅲ型医源性胫骨高位截骨矫形后造成的膝关节外翻。
      Hungerford 分型:
      Ⅰ型关节外侧骨缺损,外侧软组织结构紧张而内侧结构完整、关节稳定;
      Ⅱ型关节内侧结构松弛。
      Ranawat 分型 :
      Ⅰ型外翻畸形<10°,内侧软组织结构完整;
      Ⅱ型 外翻畸形10°~20°,内侧软组织松弛但仍残存功能;
      Ⅲ型外翻畸形>20°,有严重骨缺损,内侧软组织功能丧失。
      Krackow 和 Hungerford 分型内容相似,目前临床上常用Ranawat 分型,能够为 TKA 手术提供术前参考。
      外翻膝手术入路的选择
      1.髌旁内侧入路,是膝关节部位较大的手术入路,这一术式可以为膝关节提供良好的暴露,适合于假体的植入、截骨、韧带平衡,也可进行假体的固定和对线。适合于大部分医生。
      2.外侧髌旁入路能够直接暴露出挛缩的软组织结构,术中松解更直接。外侧入路术后外侧软组织缺损、张力高、 缝合困难,以及需要进行胫骨结节截骨增加了截骨块松动、不愈合的风险。
      手术方案的选择
      1.内植物的选择
      外翻膝术中是否需要保留 PCL,有一定的争议:有研究者认为使用 CR 假体和 PS 假体无差别 。而有些认为 PCL 为后内侧稳定结构,在外翻膝中容易松弛,不能提供足够的后方稳定性。
      外翻膝 TKA 术中是否需要使用 CCK 假体,存在较多的争议,对于畸形较轻的患者,没有 MCL 的松 弛,通过软组织平衡后,使用 PS 假体,也可以获得满意的临床效果 。对于有侧副韧带损伤或者较多骨缺损时,CCK 假体可提供更多的稳定性。对于CCK 限制性程度的决定因素,有两种观点:一种认为是畸形程度决定,一种认为是 MCL 松弛的程度决定。
      重度畸形病例的PCL常常是挛缩的,挛缩的PCL常常是挛缩的,挛缩的PCL会妨碍畸形的矫正,所以对于这些病例,我们认为选择PCL替代性假体比较适合。
      为了避免膝关节外侧广泛的软组织松解导致的并发症,对于那些年龄较大而要求较低的患者,可以选择限制性髁假体。
      2.截骨术
      ①采用内侧髌旁入路,去除胫骨平台外侧骨赘,对于膝关节外翻畸形的全膝关节置换手术,我们应注意股骨部件的对线问题。对于股骨后外侧髁存在骨缺损的患者,我们此时应参照股骨经上髁轴来确定股骨部件的旋转对线,可以避免内旋或外旋。
      ②由于外翻膝的股骨外髁的远端常存在骨性缺损,所以股骨远端截骨主要是股骨内髁的截骨,股骨外髁的截骨量很少或者根本不需要截骨。在重度外翻膝中,股骨外髁的骨缺损可能很大,有事不得不使用骨移植术或金属的垫片来处理这种病理情况。这样可以避免关节线的变化,在胫骨上,如果采用增加胫骨近端的截骨方法,有可能损伤侧副韧带的附着点,并导致关节线的下移。如果截骨后,胫骨平台上仍然存在骨性缺损,可以应用骨水泥、自体骨或异体骨、金属垫片进行处理。
      关于外翻膝股骨远端截骨的说明:
      目前有两派意见,其一:增加股骨远端外翻截骨(5-7°):手术简单,残留外翻,内侧副韧带逐渐拉长,长期效果差,术中平衡好中短期可。其二:小于5°,过度矫正膝关节外翻畸形,长期效果好,术中可能存在股骨远端截不到,需要螺丝钉加强或加强块加强。
      3.软组织松解
      全膝关节置换术中软组织松解的目的是使用屈膝间隙和伸膝间隙相等、屈膝和伸膝间隙为矩形。在外翻膝的软组织松解中,可能需要松解的结构包括:髂胫束、弓形韧带、外侧副韧带、腘肌腱、股二头肌、腓肠肌的外侧头、外侧髌旁支持带。外侧软组织松解的具体方法有:完全松解、部分松解、Z行延长、拉花技术等。在完成足够的外侧松解之后,如果仍然不能达到内外侧的软组织平衡,此时有两种方法进行平衡。通过让外侧关节间隙增宽来适应内侧关节间隙,或者让内侧关节间隙变窄来适应外侧关节间隙。有股骨外侧 髁向股骨远端的滑移截骨、直接紧缩内侧副韧带、股骨内侧髁向股骨近端滑移截骨、胫骨平台 MCL 附着点向远端滑移截骨等四种手术方式。
      香港大学李嘉诚医学院,玛丽医院关节外科主任忔振凯教授针对膝关节外翻畸形伸直及屈曲紧张时需要松解的软组织(如下表)
      术后康复目标
      出院时患者可以使用拐杖或者手杖独立行走,可以爬楼梯,膝关节屈曲达到90度。
      并发症的处理
      膝关节外翻畸形术后常见的并发症包括残留外翻畸形、髌股轨迹部良关、关节不稳、髌骨骨折、腓总神经麻痹等。
      残留外翻畸形是最常见的并发症,但是轻微的外翻并不影响术后功能。Luyckx 等报道外翻膝术后 20.2%的病例残留>3°的外翻畸形,平均为 0.7°,主要原因为股骨假体外翻引起。Lee等报道,93 例外翻膝,平均随访 5 年,74%的患者术后力线正常,HKA 0° ~3°;18%的患者术后残留轻度外翻, HKA 3°~6°;8%的患者术后残留严重外翻,HKA> 6°,轻度的外翻残留,仍然具有良好的临床效果。
      外翻膝全膝关节置换术后腓神经麻痹的发生率为3%,随着外侧结构的松解和外翻畸形的纠正,腓神经将不可避免的受到牵拉,我们建议术后早期将膝关节放在CPM机上进行膝关节的屈曲活动,这样可以避免膝关节长时间处于伸直位,从而使腓神经上的张力减低。多数腓神经麻痹是可以部分或全完恢复的。
      髌股轨迹不良大多数接受TKA的重度外翻膝都需要做外侧支持带的松解,以优化髌骨的运动轨迹,如果在进行外侧支持带松解术后髌骨的运动轨迹仍然偏外,就应该对部件的位置再进行一次评估,如果确信部件的正确安放,则可以采用髌骨近侧重排术来解决的运动轨迹问题。 
      团队介绍
      【出诊时间】
      周二周五上午
      【出诊地点】
      门诊一楼158诊室
      【联系电话】
      0535-2212170 13589819328

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