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典型案例(十九)

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患者姓名:王玲
性别:女
年龄:38
就诊日期:2016.2.8     初诊
主诉:月经量少,脱发五年余
现病史:患者于五年前始出现月经量少,色淡,时有血块,经常脱发,腰痛,腿酸。
既往史:健康
过敏史:无
体格检查:舌淡苔白,脉细,爪甲不润。
辅助检查:无
中医诊断:月经过少(肝血不足)
西医诊断:月经不调
治法:养血调肝补肾
处方:四物汤加味
当归15g     熟地15g       白芍15g       川芎15g   
丹参30g     鸡血藤15g     首乌藤15g     何首乌15g 
杜仲15g     续断15g       菟丝子15g
5剂,每日一剂,水煎服400ml,早晚2次饭后温服。
复诊经过:
2016.2.24    病史同前    舌淡苔白,脉细,爪甲不润。 
诊断同前     处方:四物汤加味
当归15g     熟地15g       白芍15g       川芎15g   
 丹参30g     鸡血藤15g     首乌藤15g     何首乌15g 
  杜仲15g     续断15g       菟丝子15g
10剂,每日一剂,水煎服400ml,早晚2次饭后温服。
2016.3.5患者脱发减轻,月经将至,腰痛减轻。舌淡苔白,脉细,爪甲不润。
诊断同前     处方:四物汤加味加坤草
当归15g     熟地15g       白芍15g       川芎15g   
 丹参30g     鸡血藤15g     首乌藤15g     何首乌15g 
  杜仲15g     续断15g       菟丝子15g     坤草15g
7剂,每日一剂,水煎服400ml,早晚2次饭后温服。
2016.3.12月经已经,量较之前增多,颜色鲜红。舌淡苔白,脉细,爪甲不润。
诊断同前     处方:上方减坤草
当归15g     熟地15g       白芍15g       川芎15g   
 丹参30g     鸡血藤15g     首乌藤15g     何首乌15g 
  杜仲15g     续断15g       菟丝子15g   
10剂,每日一剂,水煎服400ml,早晚2次饭后温服。
指导老师评语:
月经过少,有虚有实。虚者或因化源不足血海亏虚;或因精血衰少,血海不盈。实者多由淤血内行;或因痰湿瘀阻,血不畅行。
本病例除月经除月经量少,并伴有脱发,血海亏虚之证。用四物汤加味,同时本病例尚有爪甲不润,表现为肝血不足,肾精亏虚之证,加入补肝肾之品,故见效迅速。
 
 
 
患者姓名:胡春英   
性别:女
年龄:50
就诊日期:2015.7.30     初诊
发病节气:大暑
主诉:站立时腰无力一年余
现病史:患者一年来自觉站立时腰无力,手足心热,烘热时出汗,口苦。
既往史:健康
过敏史:无
体格检查:舌红苔黄腻脉沉弦
辅助检查:尿常规:(—)   腰椎CT:腰间盘突出(L4/5,L5/S1)
中医诊断:腰痛阴虚火旺
西医诊断:腰间盘突出
治法:滋阴补肾,清利湿热
处方:知柏地黄汤加四妙散加味
      知母10g   黄柏10g   生地15g   山茱萸15g   山药15g
泽泻10g   丹皮10g   茯苓10g   丹皮10g      陈皮15g    菟丝子15g
甘草6g    薏米3g    牛膝15g   苍术15g      杜仲15g    川断15g
5剂,每日一剂,水煎服400ml,早晚2次饭后温服。
复诊经过:
2015.8.5   服药后腰部症状减轻,口干,手足心热 。舌尖红少苔脉沉弦
诊断同前     处方:上方减知母、黄柏、四妙,加麦冬、五味子、土元、地龙
      麦冬15g   五味子15g   生地15g   山茱萸15g   山药15g
泽泻10g   丹皮10g   茯苓10g     丹皮10g     陈皮15g  
甘草6g    杜仲15g    川断15g    土元6g      地龙6g    菟丝子15g
 5剂,每日一剂,水煎服400ml,早晚2次饭后温服。
2015.8.10   腰部症状基本消失,手足心热,烘热明显好转。舌尖红少苔脉沉弦
上方继服     麦冬15g   五味子15g   生地15g   山茱萸15g   山药15g
泽泻10g   丹皮10g   茯苓10g     丹皮10g     陈皮15g  
甘草6g    杜仲15g    川断15g    土元6g      地龙6g    菟丝子15g  
5剂,每日一剂,水煎服400ml,早晚2次饭后温服。
患者要求服完本次药后服用中成药巩固治疗:麦味地黄丸1丸Bid.po
 
指导老师评语: 
肾虚腰痛多因身体禀赋不足,或久病体虚,或年老经血衰竭,或疲劳过度等,致脏腑精血亏虚,无以濡养经脉而发生腰痛。临床应根据症状的不同,分为肾阴虚和肾阳虚之不同,选择治则用药。本病例属肾阴虚和火旺之型,知柏地黄汤滋阴补肾,清虚火奏效。

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