踝关节骨折是骨科常见创伤，发生率占各个关节内骨折的首位。下胫腓韧带联合损伤是踝关节骨折常见伴发伤，约占踝关节损伤的1%-13%，最常见于AO Danis-Weber分型中的C型骨折，偶尔见于B型骨折。生物力学已证实完整的下胫腓韧带联合在稳定踝穴和负重时踝关节负荷传递中起重要作用，损伤后解剖复位和坚强固定成为治疗下胫腓损伤的金标准，损伤后若不及时修复，经常会引起踝穴增宽，造成踝关节不稳或疼痛、 甚至创伤性关节炎等。

      一、下胫腓分离的诊断标准及手术指征  

      下胫腓联合分离的诊断主要依赖于影像学检查，但需结合查体。

      1、前后位X线片示内踝间隙＞5mm，下胫腓联合重叠影＜6mm，内踝间距与胫距关节间距比值＞1；以上条件具备任何一项者，可诊断为下胫腓分离。

      2、MRI在诊断韧带损伤时有着非常好的精度，能够直接并且在多个平面上显示下胫腓联合受损状况。

      3、明确下胫腓联合前部疼痛，有无压痛及明显肿胀，下胫腓联合的位置是否在踝关节外旋，以及在腓骨中部施压时出现疼痛等都可为诊断胫腓联合受到损伤提供重要依据。

      4、术中检查：AO组织主张在恢复并固定骨性结构后，用钩拉试验来检验下胫腓联合的稳定性，腓骨远端在被尖钩拉拽的情况下，若向外移动超过4mm，即具备手术指征。

      二、固定方案

      1、材料：

      可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线固定或者韧带重建、皮质骨螺钉横向固定（目前临床上最常用的方法）

      2、螺钉位置：

      下胫腓螺钉固定的最佳位置应该是在距胫距关节近端2-4cm， 由后外向前内成角25°-30°植入，下胫腓联合损伤螺钉位置因为在解剖上腓骨位于胫骨后方，AO建议术中螺钉的方向应与胫骨垂直，与关节面平行，从后外向前内倾斜 25°-30°拧入，避免造成腓骨远端发生倾斜和位移。如果腓骨骨折用小钢板固定， 固定下胫腓的螺钉可以是钢板上的螺钉，下胫腓螺钉与踝关节面的最佳距离尚无统一标准，螺钉的位置过低会通过骨间韧带，造成局部钙化或疼痛，位置过高又会造成螺钉承受过大的剪力容易折断。

      3、螺钉数量：

      1-2 枚3.5mm或4.5mm松质骨螺钉，在伴有高位腓骨骨折时，应该平行固定2枚螺钉，其他情况1枚螺钉，对体重较重和顺应性差的患者用2枚螺钉固定。

      4、固定皮质范围：

      目前固定3层还是4层皮质也有争议，固定4层皮质更坚强，螺钉不易松动，可以完全恢复下胫腓的稳定性，且螺钉断裂后更易取出，但是增加了螺钉断裂的风险。固定3层皮质在下胫腓联合显然有更大的生理活动范围，固定3层皮质的下胫腓螺钉只有1层皮质把持胫骨，在踝关节逐渐负重后螺钉会因微动而发生自发性松动和螺钉周围骨吸收，这样可重建下胫腓关节生理活动，因此，保持了生物力学，内固定失效的概率降低。

      5、固定时踝关节是否需背伸：

      螺钉固定太紧限制踝关节背屈，应在螺钉拧入时将踝关节置于背伸位以防止踝穴变窄。大多认为背伸5°就足够，过度背伸可造成踝穴过宽而出现不稳定。

      6、取钉时间：

      目前许多学者主张患者在6-8周后完全负重之前取出下胫腓螺钉，因下胫腓损伤愈合较慢，取钉时间一般为6-8 周，过早取出不利于韧带愈合，过晚则因螺钉限制踝关节活动易造成踝关节功能受损和螺钉断裂。

      下胫腓联合包括腓骨远端和下胫腓联合韧带复合体，下胫腓联合韧带复合体是一种微动连接，由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带和骨间膜远端部分所组成，共同对抗远端胫腓骨的分离趋势，对维持踝关节稳定、避免创伤性关节炎有重要作用。

      下胫腓韧带联合损伤后使用螺钉固定的目的是将此关节由动态变成静态，促进下胫腓韧带的修复和维持两者解剖位置。理论上，下胫腓韧带复合体完全修复后（术后8周-12周）完全负重之前需取出位置螺钉，可恢复踝穴正常的生理活动。另外随着关节镜的发展，踝关节骨折内固定术中可以在关节镜下清理下胫腓联合间、关节间隙的软组织，准确复位胫骨腓骨切迹和腓骨下端， 固定时通过关节镜下动态观察，对踝关节跖屈、背伸等各方向活动度及下胫腓联合稳定程度进行准确评估，随时精确调整下胫腓螺钉松紧度，从而使内固定兼顾踝关节稳定性和关节活动度2个方面的问题。同时踝关节镜下可以更精准地复位骨折，发现并处理关节内的软骨损伤、关节内游离体。因此为采用踝关节镜对下胫腓联合损伤进行评估和治疗有其独特优势，可以准确判断下胫腓联合稳程度并更加有效地固定，有利于踝关节功能恢复，减少并发症发生。

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