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【医学科普】髋关节脱位整复技巧

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      对于髋关节的手法复位,很多骨科医生脑子里第一时间会浮现出那个经典的复位场景:几个彪形大汉,在诊室里“大刀阔斧”,甩开膀子,“一二三,用力!”听到熟悉的咔哒一声后,心满意足地擦擦头上的汗,短短几分钟内使病人重获行走能力。
      一、概述
      髋关节是连接肢体与躯干的关节,由较深的髋臼与股骨头构成,是典型的杵臼关节,既有较大的活动度又有较强稳定性。一般情况下髋关节十分稳定,不易发生脱位,只有遭遇强大暴力才会发生脱位,一旦发生脱位常合并周围骨与软组织损伤及血管神经损伤。 
      二、脱位机制
      髋关节脱位源于高能量车祸伤,其他受伤机制包括:坠落伤、运动伤。后脱位常发生于屈髋屈膝状态下,暴力作用于膝部,力量通过股骨传导至髋臼,使得股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。
      前脱位主要发生在髋关节外展伸直位时,此时伤者多处于髋关节屈曲外展外旋位,肌肉处于松弛状态,突然遭受强大外力,髋关节可能瞬间转变成过伸外展外旋位,从而造成股骨头从髋关节囊前方内下部薄弱部分脱出。
      三、临床表现
      髋关节脱位后髋部有明显的疼痛,髋关节弹性固定不能活动。后脱位时呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形,大转子位于Nelaton线之上,臀部可触及脱位的股骨头。
      前脱位表现为患髋外展外旋及屈曲畸形,髋关节功能完全丧失,髋部肌肉痉挛,腹股沟下方可扪及股骨头。
      后脱位常合并坐骨神经损伤,复位前应仔细检查坐骨神经支配区的感觉及运动,特别是足及第一趾的背伸及足外翻功能,前脱位可合并股神经、股血管的损伤,应检查大腿前方皮肤感觉及伸膝肌力有无异常,足背动脉搏动有无减弱。由于造成髋关节脱位的暴力通常较大,有时可合并股骨骨折及膝关节损伤,个别情况下可能合并骨盆及脊柱骨折、脊髓损伤。
      四、分类
      根据脱位后股骨头与髂坐线的位置关系髋关节脱位分为三种类型,即前脱位、后脱位和中心性脱位。股骨头停留在髂坐线前方者为前脱位,停留在该线后方者为后脱位。其中后脱位最多见,较前脱位发生率之比约为9: 1。股骨头穿破髋臼底进入盆腔者为中心性脱位。 
      五、相关检查
      髋关节后脱位时,骨盆前后位X线片表现为股骨头位于髋臼顶部并重叠,股骨头较健侧缩小,股骨颈变长,小转子缩小。髋关节前脱位时X线片股骨头位于髋臼影内侧或偏下方,耻骨上支附近,股骨头较健侧增大。必要时可行CT检查明确有无骨折。
      六、诊断
      髋关节脱位的诊断根据外伤史、典型的临床表现及辅助检查不难做出。
      七、治疗
      (1)非手术治疗
      非手术治疗主要采用手法复位和适当固定制动。髋关节脱位均可尝试手法闭合复位,包括合并股骨头或髋臼骨折的患者。但合并无移位股骨颈骨折者是手法复位的禁忌。复位时间应尽早,最初24-48小时是复位的黄金时间。手法复位应在适当麻醉、肌肉松弛状态下进行,复位后应常规行X线检查了解复位情况,复位后患侧与健侧比较头臼匹配不满意应立即行CT扫描,了解髋臼内有无残留的骨片阻挡复位。
      1.髋关节后脱位闭合复位的方法
      ①上提复位法:患者仰卧,助手固定患者骨盆,术者弯腰面对患者,肘关节放在患者腘窝并用床单围成圈,一侧套在患者腘窝,另一侧套在术者颈部,努力将肘部向上提拉,当听到“咯嗒”声,即表示复位 。
      ②屈髋向外旋转复位法:患者仰卧,术者站于患者患侧,患者尽量屈膝髋,术者一手扶在患侧膝关节上边,另一手按压对侧髂骨,令患者放松肌肉,徐徐用力推患膝外展、外旋,并渐渐由上而下伸直患膝,在伸直的过程中即可复位。
      2.髋关节前脱位手法复位反回旋复位法
      患者仰卧床上,助手用双手固定患者骨盆,术者一手握住患者大腿下端,另一手握住患者小腿部,在牵引的同时,屈髋屈膝至最大程度,内收、内旋下肢,同时将髋膝部伸直,像是以髋关节为轴心划一“?”号(左侧是反?号,右侧是正?号),当听到股骨头滑入髋臼的滑动声时,即表示已复位。 
      3.手法复位后的处理
      髋关节后脱位复位后皮牵引固定于轻度外展位,前脱位需固定于轻度内收内旋位牵引时间3~4周,其后扶双拐下地活动患肢部分负重。
      (2)手术治疗
      对于复杂的、合并骨折的、闭合复位失败的髋关节脱位均应尽早急诊施行手术切开复位。复位前应注意检查髋臼内有无碎骨块及软组织填塞。对于合并严重髋臼毁损的髋关节脱位可考虑同时行内固定,必要时可行关节融合或关节置换。

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