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骨折延迟愈合及骨不连原因分析及治疗措施

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      骨折的愈合是一个复杂的过程,能否成功愈合取决于多种内源和外源因子,愈合过程中的一些因素改变往往导致骨折的延迟愈合甚至骨不连。骨折发生后至少九个月未愈合且连续观测三个月影像学上无任何愈合迹象则可诊断为骨不连。
      胫骨和股骨是骨不连最常见的部位,相比之下,骨折延迟愈合的界定则显得较为模糊,一般临床上认为超过三个月的X线检查中骨愈合的指征低于正常同一类型的骨折患者则提示延迟愈合。骨折不愈合与延迟愈合,文献报告的发生率约为8%-10%。骨不连对于骨科医师来说是一项巨大的挑战,对于骨不连的治疗需要花费大量的时间及资源。
      一、原因分析
      1.创伤的严重程度
      局部软组织及骨骼在受到高能量撞击后其损伤程度较重,病情较为复杂,骨不连的发生率大大增加。临床上常见四肢粉碎性骨折多由高能量损伤导致,该类患者表现为局部软组织、血管神经的严重损伤、骨折粉碎程度较大、骨折类型复杂,骨不连的发生概率较高。
      2.骨折部位及血供
      股骨颈头下型骨折、手舟骨骨折、距骨骨折、胫骨中下段多段骨折等因生理性血运供应特点更易导致骨不连发生。
      3.感染
      感染多发生于复杂开放性粉碎性骨折、高能量损伤及合并软组织缺损的病例,尤其是 GustiloⅢ型,常合并厌氧菌感染,相较于未感染病例,更易导致骨不连及骨髓炎的形成,感染对骨折端血供的影响较强且对成骨细胞破坏力及活性影响较大。
      4.手术方式影响
      手术内固定作为骨折治疗的重要手段使许多复杂骨折在治疗上取得满意效果,但也决不能忽视内固定手术可能带来的严重并发症,例如术前和术中对软组织保护不够、术前反复手法复位加重软组织的挫伤、在软组织条件较差的情况下进行内固定治疗、术中对骨折部位软组织的剥离过多或清创不当、造成或加重骨折端的血运的破坏都有可能导致骨不连的发生。
      5.缺乏正确的功能锻炼
      功能锻炼应该遵守循序渐进的原则,早期功能锻炼的方法应结合临床实际、根据X线片提供骨折愈合情况及内固定器材稳定度来确定患肢功能活动的方式和程度。有效的功能锻炼可以减轻患肢局部肿胀,促进血液循环,防止血栓形成和关节僵硬,有利于骨折的恢复。
      6.其他相关因素
      患者本身的依从性差、肥胖、糖尿病、高龄等。
      二、治疗措施
      【骨移植】骨移植是骨不连治疗中比较常用的治疗方法,而且疗效显著。根据移植骨材料来源分为自体骨、同种异体骨、人工骨、带血管蒂骨瓣和骨膜瓣移植等。自体骨移植可以是松质骨、皮质骨、带血管骨。其中松质骨自体移植具有很好地组织相容性,无组织免疫排斥反应及疾病传播的风险,移植自体骨可达到骨传导、骨诱导和骨生成的功效,因此其被认为是治疗骨缺损和骨折修复的金标准,其在骨愈合过程中表现出非常好的治疗效果。
      【更改固定方式】延迟愈合和骨不连可以通过调整固定方法来治疗,如将钢板内固定改为髓内钉内固定,或者外固定。除了增加稳定性,扩髓髓内钉的操作将髓内的成骨细胞和生长因子挤压到骨折端也是好处之一。对于局部软组织条件较差和感染者,外固定架是较为理想的治疗方案,该方案具有创伤小、断端应力分布均匀、无应力遮挡等优点。
      【电刺激】自从 1950年开始研究骨压电现象至今,很多实验和临床研究表明电刺激对骨不连有治疗价值。临床观察表明电刺激对肥大型骨不连作用明显,而对萎缩型骨不连及骨缺损效果较差。日前用于临床治疗骨不连的电刺激方法有恒定直流电,脉冲电刺激,电磁场与电场以及驻极体等。
      【低强度脉冲式超声波疗法】低强度脉冲式超声波疗法作为无创辅助治疗手段在治疗骨不连方面的效果是显著的,超声波可改变细胞膜对离子通透性,激活第二信使,促进骨痂生成。
      【高压氧疗法】高压氧治疗能够增加骨不连部位组织氧分压、氧含量,局部细胞缺氧状态得到改善、消除微循环障碍、促使组织间水肿消退,进而使受损组织功能逐渐恢复和提升。
      影响骨折患者术后延迟愈合及骨不连的相关因素较多,临床上要给予足够重视,采取相关措施以尽可能降低延迟愈合的发生风险。因此,一个好的骨科医生要不断的加强内固定技术的理论学习,熟悉骨折的生物力学和内固定器械的使用原则,治疗骨折时要有整体观念,充分考虑骨折和周围血供的必然联系,以免顾此失彼。手术仍是骨不连最主要的治疗方法,配合骨移植往往能取得满意的效果。各种生物物理疗法等为骨不连治疗开辟了新的途径。骨不连治疗的首要目标是愈合,但并非唯一目标,骨折的愈合伴发相邻关节僵硬、肌肉萎缩等使肢体缺乏功能,无法使患者达到最终的满意结果,长期骨折不愈合造成的心理创伤也应受到关注。因此在临床治疗骨不连过程中,人文心理关怀和康复医学的适时介入,才能取得更好的疗效。
      科室介绍
      莱州市中医医院骨伤四科(骨关节与运动损伤)以关节外科为发展方向,主要开展关节镜微创手术及关节置换手术。科室成立6年来,逐渐开展了膝、肩、髋、踝等部位关节镜的微创治疗,每年开展关节镜手术100余例,2020年在莱州地区率先开展髋关节镜手术,累计完成肩关节镜近200例,并且手术效果,患者非常满意。
      【门诊地址】莱州市中医医院门诊楼一楼158诊室
      【联系电话】0535-2212170

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