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治病历程曲折多 百转千回终有果——莱州中医院老年脊柱骨折开放手术纪实

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      脊柱骨折是脊柱外科领域最为常见的损伤,好发于脊柱胸腰段,也就是胸椎与腰椎交界的部位,目前多数骨折首选手术治疗。老年患者,骨质疏松,多数情况下导致骨折暴力较轻,一般采取微创手段进行骨水泥强化术即可解决问题,但对于受伤暴力较大,骨折程度较重已经影响脊柱稳定性者,需采取开放手术进行全面处理,如此才能最大程度确保远期疗效。
      68岁的赵先生,因在家中干活时从高处坠落导致腰部受伤,入住到莱州市中医医院骨伤五科。入院后家属十分担心,六神无主,同时表明家庭条件比较困难,针对此种情况,科室陈洪杰主任、主管医师仲盛惟在做好安抚的同时,尽快安排完善检查,检查结果显示为腰椎暴散骨折(见图1、图2),同时合并胸骨骨折、纵隔血肿,属于多发伤。所谓暴散骨折,就是属于压缩外力导致脊柱骨折较严重的类型,打个比方,就好比是一个蒜瓣被拍碎向四周散开,由于后方椎管内容纳脊髓神经,所以骨块向后移位很容易造成损伤,这充分说明受伤当时暴力较大。庆幸的是,经检查,赵先生未出现明显的神经损伤症状,比如下肢麻木无力,甚至大小便障碍等。即便如此,主管医师仍严格叮嘱平卧硬床,轴线翻身,向患者家属详细交代了注意事项,因为这种严重的暴散移位骨折,稳定性差,如保护不当很容易出现神经的二次损伤。
      待患者胸部损伤稳定后,科室第一时间为其安排了手术,在陈洪杰主任的指导下,由仲盛惟医师主刀,肖明玉医师协助,为患者进行了手术,手术以骨折复位为主,此患者自身存在脊柱侧弯(见图1 A),较之正常解剖结构存在差异,所以在术中置钉方面增加了一定难度,在准确置入螺钉进行撑开良好复位的基础上(见图3 A、B),由于老年患者骨质疏松,螺钉的把持力不够,我们进一步对螺钉实施骨水泥强化(见图3 C),防止后期松动失效。同时由于椎管后方亦存在骨折(见图2 B),术中发现对神经存在一定程度卡压,医生一并进行了椎管减压处理(见图3 D),整个手术进展的很顺利,达到了预期效果。
      术后前两天患者相对比较配合,经换药手术切口未发现异常,出乎意料的是,之后患者逐渐出现了烦躁不安,且程度越来越重,完全无法配合,考虑出现了老年患者比较常见的术后谵妄症状,同时由于患者平素饮酒,亦存在酒精戒断症状的参与,需依靠强效镇静药方能短时间控制。在这种情况下,由于是术后早期,医生极为担心腰部的持续剧烈扭动导致手术切口以及内固定使用的螺钉出现问题,果不其然,当再次换药时,原本闭合良好的切口出现了开裂发红(见图4 A),极大地增加了感染的风险,这种人为的原因造成切口问题,对于外科医生来讲无疑是最头痛的,尤其是对于一台比较顺利完美的手术来讲。烦躁不配合,切口开裂,导致患者无法早期下地活动,由于一直处于卧床状态,胃肠蠕动功能不佳,主动进食差,营养补给不足,化验提示低蛋白,且出现了腹胀,程度越来越重,后经拍片证实为肠梗阻,所有的这些无疑是雪上加霜。经过权衡及讨论,结合患者自身状态及家属的要求(惧怕再次进手术室,担心费用),主管医师仲盛惟决定一方面积极应用抗生素预防感染,补液进行能量补充,指导卧床活动,另一方面考虑切口浅层开裂,经与患方充分沟通权衡之后,尝试在病房对切口进行严格消毒清创再缝合处理(见图4 B),以期能够逐步闭合,同时实施胃肠减压,指导佩戴护具适度下地活动改善肠梗阻。由于各种问题同时出现,在把握原则的前提下,只能尽量兼顾,结果事不遂人愿,经定期换药观察,切口愈合仍不理想,皮缘出现坏死(见图4 B)。经与家属协商,最终选择对切口进行再次清创缝合(见图4 C),并覆盖维斯第(应用于伤口的一种负压引流材料)吸引处理。随着患者烦躁的好转,肠梗阻的改善,饮食营养的补充,最终经过一段较长时间的积极处理,切口完全闭合(见图4 D),达到了预期的效果,患者终于可以佩戴护具正常下地活动,此时医生悬着的心终于落了下来。
      整个处理过程,患者家属看在眼里,记在心里,原本担忧焦虑的心情终于得以释怀,发自内心地表示对主管医师以及整个医护团队的认可并亲手送来了认可的锦旗(见图5)。
      多年的工作经验告诉大家,老年患者,无论是疾病抑或创伤,在整个的治疗过程中,经常性地会出现我们意想不到的各种各样的问题,以上只是诸多病例中的其中一个,在面对此类病人时,如何去沟通处理并做好显得尤为重要,一方面是对医院专科医生治疗耐心的考验,另一方面也是对医疗技术的不断检验,因此在把握原则的前提下,因人而异,制定个体化方案,最终疗效满意,患者认可便是最好的回馈。医生与患者进行良好沟通的桥梁是信任,在此基础上,医生的付出能够得到患者进一步认可的法宝是疗效。最后希望每位患者在遇到问题时,能够选择专业团队,专科大夫,以信任为基础,以疗效为目的。

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