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剖析临床常见微创术式之经皮椎体成形术

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      一谈到微创手术,无论是医生或是患者,大家都会更容易接受。从广义上来讲,微创是指采取尽可能小的创伤,减少对正常组织结构的破坏,从而实现手术目的的一种手段。骨质疏松性脊柱骨折是临床非常多见的一种损伤,同时解决这类损伤最常用的术式——经皮椎体成形术,就是微创术式之一。今天结合自己的临床经验,进一步为有需要的朋友解读一下这种常用的微创手术。
      微创术式之经皮椎体成形术
      骨质疏松性脊柱骨折的诊断并不困难,60岁以上的老年人,平地摔倒后出现腰背部疼痛,严重者甚至没有明显外伤诱因,比如单纯咳嗽或轻微扭身后出现,充分说明骨质疏松程度严重,此时借助X线片+MRI检查便可确诊,骨密度可进一步分析疏松程度。目前来讲,只要腰背疼痛的部位与MRI检查确诊的骨折节段对应,便可考虑手术。摒弃了传统的卧床保守治疗的观念,现在大多数骨折,我们采取打一针的方式便可轻松解决。所谓的打针,是很多患者在门诊看病过程中最常听到的,这是一种相对形象化的比喻,实际就是微创手术,整个操作过程类似打针。之所以这样形容,也是为了尽可能消除患者对于手术存在的顾虑。
      骨质疏松是一种全身性疾病,表现在脊柱椎体上主要是指骨皮质变薄、骨小梁稀疏(见图1),如果把椎体比作房子,皮质相当于房顶及外壳,小梁相当于柱子,房子是否坚固耐用主要取决于此。椎体骨折了,好比是房子塌了,我们通过在房子内灌注水泥,从而起到一个支撑作用,坍塌的房子尽可能维持在目前高度,保证不进一步塌陷。具体来讲,首先进行体表皮肤定位,确定骨折椎体对应的平面,做好标记点,采取局部麻醉的方式,此处切一小口约0.5cm,将穿刺针循此口逐层进入,把握好角度方向和深度,一直到骨面,最终进入到骨折椎体内(见图2),此时将调配好的骨水泥通过中空的穿刺针注入,因椎体内压力低,在推注力的作用下半流体的水泥会循着骨小梁间的缝隙进行弥散,直至凝固稳定,类似水泥填缝的过程。
      手术常见问题
      1.术中骨水泥渗漏
      A、B:骨水泥沿椎前静脉渗漏
      C:骨水泥随血液循环进入到肺动脉形成栓子
      D:骨水泥向椎管内渗漏导致椎管狭窄神经受压
      由于骨质疏松性脊柱骨折的发病率越来越高,患者的接受依从性好,效果立竿见影,所以此类手术的开展日益广泛,逐渐受到广大外科医生的青睐。目前来讲,我们在进行此类手术时,术中最常见到的问题就是骨水泥的渗漏,可以说渗漏无处不在,究其原因,水泥注射时属于半流体状态,通俗来讲,也就是相对稀释状态下才能将水泥推注进去,并且才能达到更满意的弥散效果,然而术者只能控制注射速度,但无法时刻掌握水泥的动态,所以水泥在椎体内骨小梁间弥散的同时,完全可以循着血管、骨折缝等部位进行渗漏,这其中比较凶险的当属水泥渗漏进入大静脉随着血液循环到达心脏导致肺栓塞(图3C),另外还有水泥渗漏进入椎管导致脊髓神经受压(图3D)。为了尽可能避免以上问题,保证手术的安全和效果,我们通过术前对骨折情况综合判断,尽量对可能出现渗漏的薄弱部位提前规划,术中尽可能把握骨水泥的性状,反复透视,发现渗漏的苗头立即停止注射,待相对安全后根据情况再行进一步注射或结束手术,不以追求骨水泥的量多为目的(图4A、B),而以水泥的弥散达到相对均匀即可(图4C、D)。
      A、B:骨水泥填充过于饱满,增加了渗漏风险,同时增加了椎体的刚度,造成与邻近椎体间的刚度差,容易引发再骨折
      C、D:骨水泥填充用量适中,左右对称,弥散均匀
      2.术后肌肉疼痛
      除了骨水泥渗漏,另外一个医生与患者容易忽略的问题就是肌肉的疼痛。很多患者会问,是否做完了手术就完全不疼了,答案是否定的。当脊柱骨折之后,我们身体用于维持平衡的腰背肌肉开始被动发挥作用,这是一种正常的保护代偿机制,尤其骨折早期急性疼痛阶段,肌肉会持续痉挛,导致疼痛,对于既往就存在慢性腰背疼痛的患者尤其明显,骨折拖延时间越长,这种负面影响越大。这也就解释了很多老年患者入院时一味地强调腰背两侧肌肉疼痛厉害,甚至超越了骨折本身的疼痛,同时也说明了为什么手术后骨折部位不疼了然而腰背两侧总是疼痛不舒服。针对这个问题,首先医患双方要提前有一个全面的认识,至于如何去缓解或者说解决这个难题,还是我们常提的腰背肌训练(见图5),因为肌肉是身体的动力装置,将肌肉练活了练的有力量了,很多由此导致的酸疼不适感就会迎刃而解,同时也可以预防再骨折。
      以上是关于目前常见的老年骨质疏松性脊柱骨折微创手术个人的一些浅谈,通过较为通俗的表达方式呈现给大家,解答常见的疑惑,每一种手术方式其中都蕴含着诸多的知识和道理,在这里不一一赘述。正确认识此类损伤,选择适合自己的解决办法,寻求正规治疗,不要延误病情,希望每位患者都能获得一个更快更好的预后。最后祝愿大家身体健康,远离疾病。
      骨伤五科(脊柱外科)简介
      莱州市中医医院骨伤科是山东省重点专科,全国农村医疗机构特色专科建设单位。学科带头人陈洪杰主任医师,现任莱州市中医医院骨伤科主任,莱州市骨科学会及质控中心副主任委员,山东中西医结合学会骨科委员会委员。擅长复杂脊柱创伤、退变性脊柱病变的诊疗,先后开展新技术新项目数十项,解决临床疑难问题,达到行业先进水平,荣获“莱州工匠”荣誉称号。
      脊柱外科是从事脊柱伤病临床诊疗的专业科室,主要开展脊柱退变性疾病及脊柱骨折脱位的中西医保守及手术治疗。
      诊治范围:各种类型的脊柱骨折及脊髓损伤、颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎后纵韧带骨化症、胸椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎峡部裂、腰椎滑脱症、马尾综合征、老年性骨质疏松症、脊柱侧弯、脊柱肿瘤、脊柱感染、急性腰扭伤、腰肌劳损、肌筋膜炎及椎间盘源性腰痛等。
      能够独立开展:脊柱骨折内固定术、复杂脊柱创伤的手术治疗、颈椎后路椎管扩大成形术、颈前路椎管减压椎间融合内固定术、胸椎管狭窄症减压术、腰椎椎管减压髓核摘除术、腰椎融合术、脊柱畸形矫正、脊柱肿瘤切除骨水泥充填等多种手术治疗。
      近年来,科室积极推行各类创伤小,恢复快,疗效确切的微创手术:椎间孔镜及UBE技术下椎管减压髓核摘除术、经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术、脊柱注射疗法、经多裂肌间隙切开复位钉棒内固定和经皮钉棒内固定术等。
      【科室位置】门诊病房楼七楼西区
      【骨科大主任】陈洪杰 电话:15053530285/17616085778
      【行政主任】肖明玉 电话:15853527097(微信同号)
      【联系电话】医生办公室2279195  护士站 2279196科室坚持以人为本、以病人为中心、以医疗质量及安全为核心的服务理念和快速康复理念,竭诚为各位患者提供高质量医疗服务。

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