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临床辨证施治的点滴体会

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        疾病,种类繁多,机理复杂,时刻变化,要想达到正确的治疗,首先要有正确的辨证。
        辨证,是将四诊所得到的资料,运用中医的基础理论(阴阳、五行、脏腑、经络、气血津液、六经、卫气营血等)加以分析、归纳,得出病因、病位、病变性质及正邪双方力量对比情况,明确证候的过程。它能使医生在错综复杂的证候面前,执简驶繁,做出正确的诊断,对临床具有重要的实践意义。
        施治,是根据辨证的结果,确定相应的治疗原则和方法。辨证是确定治疗的前提和依据,施治是治疗疾病的手段和方法。二者密切相连,不可分割。
        51年的临床实践,其中有经验,也有教训,现将点滴体会介绍如下,供同道们参考。
        一、辨证施治与通常达变、辨证辨病相结合。
        中医治病的核心,就是遵循辨证施治这个原则,通过四诊八纲进行辨证施治。但是不能刻舟求剑,墨守成规。随着具体情况的变化,就得采取不同的诊治措施,这就是通常达变。
        辨证施治是通常达变的原则和基础,而通常达变是辨证施治的应用和发挥。二者是一个统一的整体,相辅相成,始终贯穿指导着我们复杂的临床实践中。
        钟某,女,57岁,2年前患胆结石,经某医院手术切除胆囊后,一直头昏目眩,胸胁苦满,不思饮食,恶心干呕,时有寒热往来,脉弦细。到处就医看病,未见好转。某医院收入住院治疗,病情仍无好转。出院后来门诊,要求中医治疗,观其舌淡红,苔白薄;症、舌、脉相参。病人虽然切除了胆囊,病理是根除了,但从一系列症状分析,虽然胆组织切除了,但少阳经络仍在,经之症状尚存,邪仍在半表半里枢纽之间,应用和解法,平衡少阳胆经之阴阳,方能好转。方用小柴胡汤加味治疗,5剂症状大减,又遵原方继服5剂,诸症消失。
        假若,病人出现上述症状,但舌红,苔黄腻,脉弦数,并有大便干,3-5日一行,此为少阳、阳明同病,又当少阳、阳明同治。方用大柴胡汤加味治疗,病情很快好转。这也说明中医整体观念和经络学说,在辨证中的运用。
        二、严密进行临床观察,全面掌握疾病发生、发展规律。
        一个复杂的病证,往往涉及很多方面,这就要求我们从各个方面观察病情,全面进行了解,找出疾病的主要矛盾,辨别出哪些是疾病的本质和主流方面,哪些是非本质、非主流方面,只有抓住主流方面,才能在解决主流方面的基础上解决其他一系列非主流方面。
        抓住主证、结合兼证和脉舌。
        证就是证候,它是机体在疾病发展过程中某一阶段各种症状的概括。它包括了病因、病位和性质,反映疾病的本质,揭示了发病的机制和趋势。
        以头痛为例:头痛往往是病人的主诉,有时也是我们医治的主证,就要分析疾病的本质,需要结合兼证,全面的分析病情,根据疾病发展过程中邪正斗争力量的对比、病情的轻重缓急、主证与兼证的关系等不同情况,做出不同的处理。
        若头痛发作时,吹风遇寒引发,痛连项背,是风寒头痛,方用川芎茶调散加减治疗;若头痛如裂,面目红赤,发热微恶风,是风热头痛,方用桑菊饮加减治疗;若头痛如裹,伴有肢倦身重,胸闷纳呆,是寒湿头痛,方用羌活胜湿汤加减治疗;若头脑空痛,伴有眩晕耳鸣,腰膝酸软无力,是肾精不足头痛,方用大补元煎加减治疗;若上证兼畏寒肢冷,是肾阳不足之头痛,方用右归饮加减治疗;若头痛而眩,左侧为重,伴有急躁易怒,两胁胀痛,面红口苦,属肝阳上亢头痛,方用天麻钩藤饮加减治疗;若头痛绵绵,伴有肢体倦怠无力,食欲不振,是气虚头痛,方用补中益气汤加减治疗;若头痛而晕,心悸易慌,面色萎黄,是属血虚头痛,方用四物汤加减治疗。
        头为诸阳之会,三阳经均循头面,厥阴经亦上会于巅顶。辨别头痛,若能根据经络循行部位加以判断,则对审因施治,均有所帮助。大抵太阳经头痛多在后头部,下连于项,引经药用羌活,同时连及颈部引经药再加葛根。阳明经头痛多在前额及眉棱骨处,引经药用白芷,少阳经头痛多在头之两侧,并连及耳部,引经药用柴胡,厥阴经头痛则在巅顶部位连及目系,引经药用藁本。
        脉与舌,一般情况下是与证候一致的。也就是什么样的证候就有什么样的脉与舌。如外感风寒者,可见脉浮、苔白薄,外感风热者,舌苔白薄或微黄、脉浮数,外感风湿者,可见苔白腻、脉浮濡,肾精亏虚者可见舌红少苔或花剥苔、脉沉细数,肾阳不足者可见舌淡苔白薄、脉沉细无力,肝阳上亢者舌红苔薄黄或厚黄、脉弦,气虚者,舌淡体胖甚则有齿印、苔白薄,脉虚弱无力,血虚者,舌淡红、苔白薄,脉沉细。但有时也可以出现脉证不符的情况。如虚证见实脉,实证见虚脉,阴证见阳脉,阳证见阴脉。如脾气虚腹胀,脉沉弱无力,腹胀为假,脾虚为真,沉弱无力的脉是可靠的,并且要结合其他的证候,如面色少华、心悸、少寐、肢体倦怠无力、不思饮食、形体消瘦、大便稀溏,此可“舍证从脉”,要以健脾益气的方药治疗,均忌攻伐破气之品,用参苓白术散加减治疗。若经上消化道钡餐透视检查,提示胃下垂者,应以补中益气汤加枳实或枳壳。现代医学研究,枳实、枳壳对胃肠平滑肌有双向调节作用,可以治疗胃扩张、胃下垂、脱肛及子宫下垂等,配以补气升阳之品,如黄芪、人参、柴胡等同用。推荐用量可以达到60-100g,但我临床选择30g用量,还要提出柴胡的用量,补气升阳用3-5g,疏肝解郁用12-15g,利但退热用30g。
        《本草纲目》曰:“枳实、枳壳,气味功用俱同,上世无分别,魏晋以来,始分实、壳之用,洁古张氏,东垣李氏,又分治高、治下之说,大抵其功皆能利气。气下则痰喘止,气行则腹胀消,气通则刺痛止,气利则后重除。故以枳壳利胸膈,枳实利肠胃。然仲景治胸痹痞满,以枳实为要药。诸方治下血痔痢,大肠秘塞,里急后重,又以枳壳为通用。则枳实不独治下,而枳壳不独治高也……不分也无仿”。
        还有的必须“舍脉从证”,如肝阴亏虚,肝阳偏亢,证见眩晕耳鸣,腰膝酸软无力,但脉可见弦大而数的阳脉,前者为真,后者为假。又当“舌脉从证”,更结合舌象,舌红少苔,有裂纹或花剥苔,用滋阴补肝肾的方药,如轻者用杞菊地黄汤,重者用左归饮加减治疗,有火者用知柏地黄汤或大补阴丸加减治疗。
        三、八纲辨证:
        中医的辨证方法很多,脏腑辨证和气血津液辨证是各种辨证方法的基础,它主要用于内伤杂病的辨证。六经、卫气营血和三焦的辨证则是针对外感热病提出的辨证方法的总纲,它是从各种辨证方法中概括出来的共性。
        疾病虽然复杂,但皆可归纳为八纲之中。如疾病从类别分:非阴即阳,从病位分:非表即里,从性质分:非寒即热,从邪正分:非虚即实。通过八纲把形形色色病证归纳为阴阳、表里、寒热、虚实,四对纲领性的证候,以指导临床治疗。
八纲虽然把疾病证候分成四个对立面,四对纲领,八个基本证候类型,但在临床应用上,他们之间又是相互联系、不可分割的。即辨表里必须联系寒热虚实,辨虚实必须联系表里寒热,辨寒热必须联系表里虚实。
        以泄泻为例,临床上见到以泄泻为主证的疾病,运用八纲辨证有以下几个步骤:
        1.分清表里(即外感和内伤)。若起病急,病程短,泄泻突然,质清稀,伴有寒热头痛,肢体酸痛,苔白脉浮者,属外感寒湿证,方用藿香正气散加减治疗;若有表证,又兼泄下灼肛气秽,口渴、尿赤,苔黄腻,脉濡数者,为外感湿热证,方用葛根芩连汤加减治疗;若起病缓慢,病程长,泄泻缠绵难愈,伴有肝、肾、脾、胃等脏腑症状者多属里证。
        2.识别虚实。若腹痛绵绵,喜按者多属虚证,若脾胃功能强盛,泄泻暴注,并伴有腹痛剧烈,剧按者多属实证。若腹痛肠鸣,泻下臭秽,泻后痛减,脘腹痞满,呃逆食臭,舌苔黄厚腻,脉滑数者,为食阻胃肠,用保和汤消食导滞;若每因愤怒,即腹痛泄泻,且伴有胸胁痞满,嗳气食少,舌淡红苔白薄,脉弦者,病在肝,肝木克脾土,治宜泄肝益脾,方用痛泻要方加减治疗;若大便时溏时泻,水谷不化,不思饮食,面色萎黄,神疲倦怠,舌淡苔白,脉虚弱无力,属脾胃虚弱,方用参苓白术散加减治疗;若黎明之前,脐下作痛,肠鸣泄泻,腹部畏寒,下肢不温,舌淡苔白,脉沉细,为肾阳不足,命门火衰,方用四神汤加减治疗。
        3.区别寒热。若泄泻清稀,腥臭或五更泄,形寒肢冷,小便清长,舌质淡,苔白薄,脉沉细弱或迟紧者,多属寒证;若泄泻臭秽,口渴,肛门灼热,小便短赤,舌质红,苔薄黄,脉滑数或弦数者,多属热证。
        经过以上初步分析,对疾病有了一个概括的认识,为诊断和治疗打下了一个基础,临床上对每一个疾病都要按照这个步骤进行八纲辨证。
        对于小儿泄泻,迁延日久,证情较重,发热口渴,小便不利,不思饮食,倦怠神疲,舌苔薄黄或腻者,可用五苓散去桂枝,加薄荷,陈皮,车前子,理气,分利。此属经验方。
        五苓散减桂枝之温,加车前子,此为健脾,利小便,实大便之意。薄荷退热健胃,陈皮理气调中,现代科学研究陈皮能促进胃液分泌,有助于消化,有对胃肠道平滑肌的抑制作用。
        但是临床所见的疾病,少有是单纯的。多是表、里、、寒、热、虚、实交织在一起的错综复杂情况。以表里来分,就有外寒里热证。发热恶汗,身痛无汗 而烦躁者,为表寒里热轻证,用大青龙汤外解表寒,内清里热。若外寒里热导致的喘咳,则为里热重外寒轻,用麻杏石甘汤。有的病人水肿常见面目浮肿,脉浮,恶风,骨节疼痛,舌红,尿血,尿短而热,为外寒里热并重,用越婢汤,宣肺解表,清热利尿。(越婢汤即麻杏石甘汤,因不喘去杏仁加大枣以滋脾,加生姜以调和营卫,发泄肌表之水,水在肌表加大麻黄的用量,是治疗一身悉肿风水的代表方)。
再如寒热互结中焦,证见胃脘疼闷,嗳吐反酸,口苦口渴,不思饮食,或思热饮,舌苔黄白相兼,可用半夏泻心汤或黄连汤之类,辛开苦降,平调寒热,并且根据寒热轻重,调整干姜和黄连、黄芩的用药比例方可取得疗效。
        半夏泻心汤芩、连、干姜,开结除痞,和胃降逆
        黄连汤即半夏泻心汤减黄芩加桂枝,平调寒热,和胃降逆
        又有胃寒肠热之证,有脾胃虚寒证,又有肠间积热,但往往是以胃寒为主。如素体脾胃虚寒之泄泻,证见自利不渴,呕吐腹痛,不欲饮食,但偶见里急后重或挟脓血,苔黄或黄白相兼,可用连理汤,以理中汤温中散寒,健脾为主,同时配用黄连清热厚肠可取得较好效果。
        又如风寒束表,痰热内蕴哮喘咳嗽痰多气急,痰稠色黄,舌苔黄腻,脉滑数,用定喘汤宣肺降气,祛痰平喘。厥阴寒热夹杂,心烦下利呕吐,手足厥冷而胃气虚弱的,用乌梅丸治疗。
        辨证时必须对疾病进行全面的观察和分析,才能得出正确的辩证,制定出相应的治法。
        还应看到,有些疾病在一定条件下证候的性质可以出现不同程度的转变。如由表及里,由里出表,寒证化热,热证化寒。由阳及阴,由阴及阳。还有些疾病在一定的阶段还会出现症状与本质相反的表现,如真寒假热,真热假寒,寒极似热,热极似寒。阴盛格阳,大实有赢状,至虚有盛候等。故在辩证中又必须善于识别疾病的假象,尤其是疑难及危重疾病更要细心认真的观察病情,不要轻易下结论。这些病人大多在住院病例多见。
        在辨证施治中,也常用同病异治,异病同治的方法。
        同病异治,指同一种疾病,由于病情的发展和病机的变化以及邪正消长的差异,机体的反应性不同,治疗上应根据具体情况运用不同的治法加以治疗。如同为咳嗽病,可有风寒、风热、燥热、痰湿犯肺、肝火犯肺等不同,治法也各有不同。若疾病不同,再其病情发展过程中会出现相同的病机变化和同一性质的证候,可以采用相同的方法治疗,如久泄、脱肛、崩漏不止、子宫脱垂、胃下垂等是几种截然不同的疾病,但辩证均符合中气下陷这一证型者,则治法皆以升提中气方法进行治疗,这就是异病同治法,所以在临床中不能以一方统治某一疾病的所有证型,辩证施治是重要的。
        四、再谈感冒病:感冒,风寒感冒,风热感冒,其中又有挟湿,挟暑和燥邪的不同。所以必须辨明风寒、风热、挟湿、挟暑、燥邪的不同,才能用药对症,药到病除。
        治疗感冒根据邪在肺卫的特点采用宣肺解表的原则,并结合证情进行具体施治。证属风寒者治以辛温解表发汗葱豉汤加减治疗,得汗则邪除病愈,证属风热者给予辛凉解表,银翘散加减治疗,若咳不甚热者用桑菊饮加减治疗使邪从外达病愈。兼证挟湿者,疏风散湿羌活胜湿汤加减治疗,得汗则风湿俱去。挟暑者,解表清暑,新加香薷饮加减治疗,表暑除则病愈。另外秋末冬初之季的燥邪所致之感冒,也不能忽视,如若在辛凉解表之剂中加以润燥之品就可以奏效,如沙参,麦冬之类。
        还有体虚感冒,大都抵抗力薄弱,外卫不固,感冒以后缠绵难愈或反复感冒,当以扶正祛邪为主,可用参苏饮加减治疗。如果素体血虚或产后感冒,应在以上各法中加以黄芪,当归益气养血。
        中医药在中国有悠久的历史,在防病治病中占有重要地位。加之当今医学知识的普及,中成药服用方便,多属绿色植物或天然药品,比一些化学合成的药物毒性低等因素。各医院,药店及诊所,中成药琳琅满目,具不完全统计,有30多万种。但是多数人,包括药房卖药的人员,并不十分清楚某种中成药的药物组成,药物性质及功效主治,特别是西医用中药和病人自己买药,随意索取,不分寒、热、暑、湿、燥拿起一种药统治一切感冒,使轻浅感冒,几天,几周不愈,很多人也埋怨说**药不好用,更有甚者,却因错治而导致疾病传变,由表入里,形成咳,喘肺炎等。
        中成药的分类:
        1.风寒感冒药:感冒清热颗粒、风寒感冒颗粒、伤风停胶囊、感冒软胶囊
        2.风热感冒药:银翘解毒片、羚翘解毒丸、桑菊感冒片、复方银花颗粒、风热感冒颗粒加味感冒丸、四季感冒片、苦甘冲剂、感冒解毒片、感冒灵颗粒、感冒通片
        3.病毒感冒药:流感丸、病毒口服液、南板蓝根颗粒、连花清瘟感冒颗粒
        4.中西药合成风热剂:复方大青叶片、Vc银翘片、抗感灵片、复方感冒灵片
        5.和解半表半里药:小柴胡颗粒
        6.清里热药:清开灵颗粒、双黄连口服液
        7.寒挟湿感冒药:藿香正气散、胶囊、水、口服液
        8.体虚感冒药:参苏丸
        运用中成药治疗感冒病:根据辨证要点选用以上药物
        风寒感冒:恶寒重,发热轻,头身疼痛,鼻塞流清涕,喉痒,咳嗽,吐清稀痰,脉浮
        风热感冒:身热,微恶风,咽干,咽痛,咳吐痰稠黄,脉浮数
        挟湿感冒:恶寒,身热不扬,头重如裹,骨节痛沉重,脉浮濡
        挟暑感冒:身热有汗,心烦口渴,小便短赤,舌苔黄腻,脉浮
        燥邪感冒:形寒身热,鼻燥咽干,干咳无痰或咳痰不爽,脉数大
        体虚感冒:感冒后缠绵难愈或反复感冒
        需要提示:感冒病不能以体温高低定风寒,风热,如感冒风寒,恶寒时,体温反高。更不能因体温高,不分风寒,风热,就用抗菌素及抗病毒药,输液吊水,大凡抗菌素,抗病毒药均系清热解毒剂,使病邪郁遏于里,表证不解。
        根据卫气营血辨证原则,感冒属病在肺卫。叶天士说:“在卫,汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,就恐耗血伤血,只须凉血散血”。所以治感冒病,均应以汗解之。临床所见,因感冒治疗不当,咽痒,咳嗽迁延数天,数周,甚至数月不愈者,大有人在。皆因表不解,风邪郁遏于里所致。咽痒者属风邪不解所致,祛风止痒止咳是治疗本病的方法。人体是一个整体,辩证施治还应该任时、任地、任人制宜,在这就不一一赘述。
        以上是本人在临床辩证施治的点滴体会,希望在座的领导们、研究生、本科生及同道们给予批评指正。
                               
谢谢大家!

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