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【医生有话说】患有高血压的人接受麻醉,需要注意点什么?

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      高血压是最常见的心血管疾病。根据世界卫生组织/国际高血压联盟的高血压治疗指南,高血压定义为未服用抗高血压药物的情况下,收缩压≧140mmHg和(或)舒张压≧90mmHg心血管危险绝对水平的分层。
      高血压患者的危险性分层不仅根据其血压水平,还要根据心血管疾病的危险因素、靶器官损害、相关的临床情况等进行综合考虑 。
      1.低危险组:1期高血压患者,无心血管疾病的危险因素。
      2.中危组:包括1期高血压有1-2个危险因素者,2期高血压无危险因素或伴1-2个危险因素者。
      3.高危组:包括危险因素3个,有糖尿病或靶器官损害的1期或2期高血压患者,以及不伴有其他危险因素的3期高血压患者。
      4.极高危组:3期高血压患者,有一种或一种以上危险因素,以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者。
      5.危险因素:男性大于55岁;女性大于65岁;吸烟;总胆固醇大于6.5mmol/l;糖尿病;早发心血管疾病家族史。
      6.靶器官损害:左心室肥厚;蛋白尿和/或血肌酐浓度升高(1.2-2.0mg/dl);动脉粥样硬化斑块;视网膜动脉狭窄。
      高血压是发达国家发病率最高的疾病之一,某些地区发病率高达30%。在过去50年里,高血压发病率呈显著上升趋势,具体机制不明,而肥胖发生率的上升与此平行。已知肥胖可扰乱生理功能,如交感神经系统激活,胰岛素抵抗,内皮功能紊乱及醛固酮水平增加,以上均能促进高血压的发生。我国 约有1.1亿高血压患者,并以每年350万人的速度增长,高血压的总患病率已高达13.6%。有许人因各原因尚不知自己患有高血压病,到医院治疗其他病时才得以发现。
高血压的麻醉
      控制血压 减少麻醉的风险性
      大多麻醉医师和心脏专家主张重度高血压病患者的基础血压>24.0/14.7kPa(180/110mmHg)的患者在血压未得到良好控制前不应进行择期手术,而对于有充分的监护和治疗者无需因为轻度和中度高血压而取消手术。术前使高血压患者的血压控制在一定水平,是防止患者在围手术期血压严重升高致并发心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外的一种措施,降压药使用原则一般应从小剂量、单一种开始,逐渐增加剂量,如无效可联合用药,而不要一味加大剂量。
      术前镇静镇痛 消除患者的紧张恐惧感
      患者在手术前往往产生不同程度的紧张焦虑,对手术充满恐惧感,这些或多或少地引起患者机体产生不同程度的病理、生理、生化及心理的改变,引起血压进一步升高,因此,术前镇静镇痛非常必要,消除患者的紧张、焦虑和恐惧,也可使麻醉的风险降低。
      选择麻醉的方式
      正确选择高血压患者的麻醉方式,可以大大降低麻醉的风险性。高血压病人的麻醉选择,应根据病情和手术要求,选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药。第一期高血压病人的麻醉选择与一般病人无任何区别。对第二期,特别是第三期高血压病人,往往合并其它脏器的器质性病变,麻醉选择宜慎重。对于高血压病来说,短小的手术可以选择局麻、神经阻滞加镇静镇痛,必要时可以用静脉全麻。选择静脉全麻以异丙酚为佳,既可以降低血压,又可以改善微循环,作用快,代谢快,苏醒快。椎管内麻醉在轻度、中度高血压可使用,阻滞平面的血管扩张可以降低血压,减少心脑血管意外。重度高血压及一些大的手术,选择气管插管全麻为宜。
      麻醉中的监测
      麻醉中的监测非常重要,严密观察生命体征,便于及时处理,可以大大降低麻醉的风险,主要监测心电图(ECG)、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR),必要时监测有创动脉血压。
      麻醉中的管理及处理
      麻醉前将高血压患者的血压控制在一定范围,最好是收缩压控制在150mmHg以下,或舒张压控制在95mmHg以下,是保证患者在围手术期生命稳定的首要条件。施行麻醉时,患者的血压波动大,尤其是全麻气管插管时易出现高血压反应。使麻醉、手术刺激引起的应激反应减至最低程度,从而使患者安全度过围术期。总之,术中术后麻醉医师要严密观察患者的生命体征,做到心中有数,便于及时处理。
      高血压患者急诊手术的麻醉
      高血压患者急诊手术时,血压往往不能像择期手术患者那样将血压控制在一定水平。因此,对麻醉的风险估计也没那么充分。这就要求麻醉医师更了解患者各个器官的功能情况,但因时间紧,这些条件不可能实现。因此,麻醉者除了在麻醉的选择、管理和处理上有一定的计划外,必须在麻醉前用快速、短效的降压药将患者的血压控制在一定水平。镇静镇痛是非常必要的。
      术后恢复期的管理
      术后恢复期的管理 手术结束,麻醉变浅,患者意识恢复过程中,常出现高血压,其原因是疼痛、高碳酸血症及苏醒激动。应给予有效镇静镇痛,高碳酸血症多引起胸壁疼痛呼吸运动受限,可采用有效的止痛措施或辅助呼吸,必要时给予降压药物治疗。
      总之,高血压患者的麻醉较一般困难,同时管理也较麻烦,但只要术前有充分准备,对出现的情况有充分的估计,同时制定好充分的计划,还是可以将其风险降低到最低限度的。

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