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典型案例(十六)

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患者姓名:王洪萍   性别:女    年龄38:
就诊日期: 初诊
主诉:双乳胀痛,经前加重三年余
现病史:患者于三年前因心情不畅出现双乳胀痛,经前加重,不敢用衣服碰触,月经量少,色暗。
既往史:健康
过敏史:无
体格检查:舌暗苔白,舌下紫络,脉弦
辅助检查:乳腺彩超:双侧乳腺增生结节
中医诊断:乳癖(肝郁血瘀)
西医诊断:乳腺增生
治法:疏肝理气,活血化瘀
处方:血府逐瘀汤合乳胀方
     当归15g     生地15g     桃仁10g     红花10g
甘草6g      桔梗10g     赤芍10g     柴胡10g
川芎10g     枳壳10g     牛膝10g     青皮10g  
桔核10g     荔枝核10g   王不留行10g   丝瓜络10g   路路通10g
5剂,每日一剂,水煎服400ml,早晚2次饭后温服。
复诊经过:
2016.5.10    月经将至。舌暗苔白舌下紫络。
诊断同前     处方:血府逐瘀汤合乳胀方加坤草
     当归15g     生地15g     桃仁10g     红花10g     甘草6g   
   桔梗10g     赤芍10g     柴胡10g     川芎10g     枳壳10g   
  牛膝10g     青皮10g     桔核10g     荔枝核10g 
  王不留行10g   丝瓜络10g  路路通10g   坤草15g
 5剂,每日一剂,水煎服400ml,早晚2次饭后温服。
2016.5.15乳胀减轻,月经量较前增多,有血块,经行第三天。
舌暗苔白,舌下紫络,脉弦 。处方:血府逐瘀汤合乳胀方加坤草
     当归15g     生地15g     桃仁10g     红花10g     甘草6g   
   桔梗10g     赤芍10g     柴胡10g     川芎10g     枳壳10g   
  牛膝10g     青皮10g     桔核10g     荔枝核10g 
  王不留行10g   丝瓜络10g  路路通10g   坤草15g
5剂,每日一剂,水煎服400ml,早晚2次饭后温服。
2016.5.21经行已止,乳胀痛明显减轻。舌暗苔白,舌下紫络,脉弦。
处方:血府逐瘀汤合乳胀方
     当归15g     生地15g     桃仁10g     红花10g     甘草6g   
   桔梗10g     赤芍10g     柴胡10g     川芎10g     枳壳10g   
  牛膝10g     青皮10g     桔核10g     荔枝核10g 
  王不留行10g   丝瓜络10g  路路通10g   
指导老师评语:经行乳房胀痛,多由情志内伤,气血运行不畅,脉络不通,或因肝肾精血不足,经脉失于濡养所致,
本病有虚实之分,实证多痛于经前,按之有血块,经后乳房胀痛渐止。虚症多痛于经后,按之乳房柔软无块,当细辨病机,分别施治。 
 
 
 
患者姓名:高妍
性别:女
年龄:30
就诊日期:2016.3.10     初诊
主诉:面部色斑5年余
现病史:患者5年前始出现面部色斑、逐渐加重,颜色较深、腰痛,活动后减轻
既往史:健康
过敏史:无
体格检查:PE:舌苔黄赋脉沉 舌下紫络
辅助检查:无
中医诊断:1、色斑(肝郁血淤)2、腰痛(肾虚血瘀)
西医诊断:黄褐斑
治法:滋阴降火 活血化瘀
处方: 知柏地黄汤加味
知母10g  黄柏10g  生地15g  山茱萸15g
山药15g  泽泻10g  茯苓10g  牡丹皮10g
陈皮15g  甘草6g   杜仲15g  川断15g
菟丝子15g丹参30g  赤芍15g  川穹15g
5剂,每日一剂,水煎服400ml,早晚2次饭后温服。
复诊经过:
2016.3.15
患者腰痛减轻,面部色斑   PE:舌紫红,苔黄脉沉,舌下紫络
诊断同前    Px:上方继服  知柏地黄汤加味
知母10g  黄柏10g  生地15g  山茱萸15g
山药15g  泽泻10g  茯苓10g  牡丹皮10g
陈皮15g  甘草6g   杜仲15g  川断15g
菟丝子15g丹参30g  赤芍15g  川穹15g
5剂,每日一剂,水煎服400ml,早晚2次饭后温服。
2016.3.20
腰痛愈,面部色斑无明显变化
PE:舌紫红苔后脉沉舌下紫络
诊断同前
Px:血府逐瘀汤加三棱、莪术、丹参 7剂水煎服
2016.4.1
患者面部色斑颜色变浅    PE:舌紫红苔后舌下紫络脉沉
诊断同前    Px:上方继服 14剂
2016.4.16   面部色斑明显变淡   PE:舌紫红苔白舌下紫脉沉
Px:上方继服 14剂
指导老师评语: 
黄褐斑多与肝郁和肾虚有关。本病例与肝郁和肾虚均关系密切。肝郁气滞可导致血瘀,肾虚属阴虚火旺型,治宜滋阴降火,疏肝解郁,活血化瘀,方用知柏地黄汤合血府逐瘀汤加减治疗,色斑逐渐变淡。
 

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