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医疗保险相关流程

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一、职工就医住院结算流程二、居民(原城镇居民与原新农合)就医住院结算流程三、职工、居民转诊流程  1、确需转诊就医的应逐级转诊。  2、主管医生填写《莱州市中医医院转诊审批表》,科主任、医务科、分管院长、院长审核,通过后签名。  3、持审核通过的院内审批表到医保办8号窗口领取正式《转诊审批表》,由科主任填写,分管院长或院长签字,医院医保办确认盖章。  4、意外伤害患者转诊时主管医生需同时填写《意外
一、职工就医住院结算流程
二、居民(原城镇居民与原新农合)就医住院结算流程
三、职工、居民转诊流程
  1、确需转诊就医的应逐级转诊。
  2、主管医生填写《莱州市中医医院转诊审批表》,科主任、医务科、分管院长、院长审核,通过后签名。
  3、持审核通过的院内审批表到医保办8号窗口领取正式《转诊审批表》,由科主任填写,分管院长或院长签字,医院医保办确认盖章。
  4、意外伤害患者转诊时主管医生需同时填写《意外伤害情况说明表》。
  5、持两张转诊单和身份证,到市社保中心审核备案,限当次有效。(意外伤害患者:《意外伤害情况说明表》放医院医保办待市社保中心审核)。
  6、急症危重疾病可先转院抢救,3日内补办手续。恶性肿瘤术后放化疗的,首次办理转诊手续时,需在医保办领取《放化疗情况登记表》,就医地医院填写后,加盖医院医保办印章。费用报销时,参保人员携带《放化疗情况登记表》到市社保中心审核备案,有效期为半年,期满后仍需继续治疗的,需办理延期手续。
  7、转诊患者在我院住院的,需先结算报销我院住院费用,方可到市社保中心审核备案。
 
转诊流程图:
四、职工、居民转诊后报销流程
  职工:
  凡按规定办理了异地转诊手续,
  1、在烟台地区内及省内已开通异地联网结算医院住院的,出院时在就诊医院即时报销(意外伤害患者在省内已开通异地联网结算医院住院的,也需回转诊医院报销)。
  2、在未开通联网结算医院住院的,出院后到转出医院办理报销手续。
  3、报销时需提供以下材料:身份证复印件、住院病历有效复印件、原始发票、费用清单、《转诊审批表》,放化疗患者还需提供《放化疗情况登记表》,意外伤害患者还需提供《意外伤害情况说明表》。
  居民:
  凡按规定办理了异地转诊手续,
  1、按一档缴费的,发生的住院医疗费用先由个人垫付,就医结束后到转诊医院报销。(烟台地区内转诊,出院时在就诊医院即时报销。)按二档缴费的,在省内已开通异地联网结算医院住院的,出院时在就诊医院即时报销。意外伤害患者在省内已开通异地联网结算医院住院的,也需回转诊医院报销。(烟台地区内转诊,出院时在就诊医院即时报销。)2、在未开通联网结算医院住院的,出院后到转出医院办理报销手续。
  3、报销时需提供以下材料:身份证复印件、住院病历有效复印件、原始发票、费用清单、《转诊审批表》,放化疗患者还需提供《放化疗情况登记表》,意外伤害患者还需提供《意外伤害情况说明表》。
 
五、门诊统筹病种申报流程
六、门诊统筹病就医报销流程
七、2017年新纳入基本医疗保险报销相关药品的门诊审批流程
  1、主管医生依据患者病情,审核相关材料(门诊病历、病理诊断、影像报告,基因检测报告、免疫组化报告等)若符合用药条件,准确填写《烟台市门诊药品使用审批表》(以下简称《审批表》):疾病诊断、用药名称、药品使用起止时间、治疗方案、药品用法用量等内容,确保填写准确无误,签字,并填写门诊病历和处方,开具诊断证明。
  2、患者持《审批表》、门诊病历、处方和相关医疗文书(诊断证明、病理诊断、影像报告,基因检测报告、免疫组化报告等全部材料及复印件)到本院医保办初审,并予以联系人民医院医保办。
  3、携带患者有效身份证件、门诊病历、处方、诊断证明、病理诊断、影像报告,基因检测报告、免疫组化报告等全部材料及复印件,到人民医院医保办办理相关手续。
  4、携带患者有效身份证件、门诊病历、处方、诊断证明、病理诊断、影像报告,基因检测报告、免疫组化报告等全部材料及复印件,到市社保中心门诊管理科审批盖章。
  社保经办机构受理用药申请,审批通过后,签字、盖章、备案。如患者不符合用药规定条件的,不予审批通过。
  单次用药审批有效期6个月(国家有明确的用药时间、疗程规定的,按国家有关规定严格执行),有效期过后患者须重新提交材料申请,方可继续用药。
  5、用药审批通过后,携带《审批表》至患者门诊统筹病种所在的定点医疗机构购药、用药、即时结算。所在的定点医疗机构无所用药品的,可以到上级定点医疗机构购药、用药,返回其所在的定点医疗机构上传、结算。
2017年新纳入基本医疗保险报销相关药品的门诊审批流程图
 
八、参保未成年居民门诊意外伤害审核报销流程
  参保未成年居民受伤以后在本院门诊就诊,主管医生核实患者身份(携带身份证或户口本),于门诊病历详细记录患者受伤的时间<年月日几点>、地点、原因、交通工具、详细受伤经过、部位及相应的处理等(社保中心要求,门诊病历未按规定详细书写的不予报销)。处理伤情结束,患者携带门诊病历本到本院医保办意外伤害窗口(6、7号),填写《烟台市参保未成年居民意外伤害门诊就医情况说明表》(以下简称《说明表》)并做笔录,做好登记,医保外伤稽查人员将收集的材料交由社保中心审核、审批,审批通过后通知参保患者或其代理人。
  治疗周期结束后,参保患者或其代理人带齐相关材料(门诊病历原件、发票、处方、报告单、就诊卡、参保患者身份证或户口本、学生证、学校证明、诊断证明、《烟台市参保未成年居民意外伤害门诊就医情况说明表》)到医保办窗口(1、2号窗口)报销相关费用。
  报销人员将该居民门诊病历、诊断证明、意外伤害情况调查表、发票等材料单独装订成册后提交社保中心审核。
参保未成年居民门诊意外伤害审核报销流程图
 

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