莱州市中医医院
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【摘要】：
一、职工就医住院结算流程
二、居民（原城镇居民与原新农合）就医住院结算流程
三、职工、居民转诊流程
1、确需转诊就医的应逐级转诊。
2、主管医生填写《莱州市中医医院转诊审批表》，科主任、医务科、分管院长、院长审核，通过后签名。
3、持审核通过的院内审批表到医保办8号窗口领取正式《转诊审批表》，由科主任填写，分管院长或院长签字，医院医保办确认盖章。
4、意外伤害患者转诊时主管医生需同时填写《意外伤害情况说明表》。
5、持两张转诊单和身份证，到市社保中心审核备案，限当次有效。（意外伤害患者：《意外伤害情况说明表》放医院医保办待市社保中心审核）。
6、急症危重疾病可先转院抢救，3日内补办手续。恶性肿瘤术后放化疗的，首次办理转诊手续时，需在医保办领取《放化疗情况登记表》，就医地医院填写后，加盖医院医保办印章。费用报销时，参保人员携带《放化疗情况登记表》到市社保中心审核备案，有效期为半年，期满后仍需继续治疗的，需办理延期手续。
7、转诊患者在我院住院的，需先结算报销我院住院费用，方可到市社保中心审核备案。
转诊流程图：
四、职工、居民转诊后报销流程
职工：
凡按规定办理了异地转诊手续，
1、在烟台地区内及省内已开通异地联网结算医院住院的，出院时在就诊医院即时报销（意外伤害患者在省内已开通异地联网结算医院住院的，也需回转诊医院报销）。
2、在未开通联网结算医院住院的，出院后到转出医院办理报销手续。
3、报销时需提供以下材料：身份证复印件、住院病历有效复印件、原始发票、费用清单、《转诊审批表》，放化疗患者还需提供《放化疗情况登记表》，意外伤害患者还需提供《意外伤害情况说明表》。
居民：
凡按规定办理了异地转诊手续，
1、按一档缴费的，发生的住院医疗费用先由个人垫付，就医结束后到转诊医院报销。（烟台地区内转诊，出院时在就诊医院即时报销。）按二档缴费的，在省内已开通异地联网结算医院住院的，出院时在就诊医院即时报销。意外伤害患者在省内已开通异地联网结算医院住院的，也需回转诊医院报销。（烟台地区内转诊，出院时在就诊医院即时报销。）2、在未开通联网结算医院住院的，出院后到转出医院办理报销手续。
3、报销时需提供以下材料：身份证复印件、住院病历有效复印件、原始发票、费用清单、《转诊审批表》，放化疗患者还需提供《放化疗情况登记表》，意外伤害患者还需提供《意外伤害情况说明表》。
五、门诊统筹病种申报流程
六、门诊统筹病就医报销流程
七、2017年新纳入基本医疗保险报销相关药品的门诊审批流程
1、主管医生依据患者病情，审核相关材料（门诊病历、病理诊断、影像报告，基因检测报告、免疫组化报告等）若符合用药条件，准确填写《烟台市门诊药品使用审批表》（以下简称《审批表》）：疾病诊断、用药名称、药品使用起止时间、治疗方案、药品用法用量等内容，确保填写准确无误，签字，并填写门诊病历和处方，开具诊断证明。
2、患者持《审批表》、门诊病历、处方和相关医疗文书（诊断证明、病理诊断、影像报告，基因检测报告、免疫组化报告等全部材料及复印件）到本院医保办初审，并予以联系人民医院医保办。
3、携带患者有效身份证件、门诊病历、处方、诊断证明、病理诊断、影像报告，基因检测报告、免疫组化报告等全部材料及复印件，到人民医院医保办办理相关手续。
4、携带患者有效身份证件、门诊病历、处方、诊断证明、病理诊断、影像报告，基因检测报告、免疫组化报告等全部材料及复印件，到市社保中心门诊管理科审批盖章。
社保经办机构受理用药申请，审批通过后，签字、盖章、备案。如患者不符合用药规定条件的，不予审批通过。
单次用药审批有效期6个月（国家有明确的用药时间、疗程规定的，按国家有关规定严格执行），有效期过后患者须重新提交材料申请，方可继续用药。
5、用药审批通过后，携带《审批表》至患者门诊统筹病种所在的定点医疗机构购药、用药、即时结算。所在的定点医疗机构无所用药品的，可以到上级定点医疗机构购药、用药，返回其所在的定点医疗机构上传、结算。
2017年新纳入基本医疗保险报销相关药品的门诊审批流程图
八、参保未成年居民门诊意外伤害审核报销流程
参保未成年居民受伤以后在本院门诊就诊，主管医生核实患者身份（携带身份证或户口本），于门诊病历详细记录患者受伤的时间<年月日几点>、地点、原因、交通工具、详细受伤经过、部位及相应的处理等（社保中心要求，门诊病历未按规定详细书写的不予报销）。处理伤情结束，患者携带门诊病历本到本院医保办意外伤害窗口（6、7号），填写《烟台市参保未成年居民意外伤害门诊就医情况说明表》（以下简称《说明表》）并做笔录，做好登记，医保外伤稽查人员将收集的材料交由社保中心审核、审批，审批通过后通知参保患者或其代理人。
治疗周期结束后，参保患者或其代理人带齐相关材料（门诊病历原件、发票、处方、报告单、就诊卡、参保患者身份证或户口本、学生证、学校证明、诊断证明、《烟台市参保未成年居民意外伤害门诊就医情况说明表》）到医保办窗口（1、2号窗口）报销相关费用。
报销人员将该居民门诊病历、诊断证明、意外伤害情况调查表、发票等材料单独装订成册后提交社保中心审核。
参保未成年居民门诊意外伤害审核报销流程图
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