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职工、居民基本医疗保险市级统筹政策

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一、职工基本医疗保险基金支付范围是什么?  职工基本医疗保险基金支付范围包括住院医疗费用、慢性病(2017年始大病和慢病统称慢性病)门诊医疗费用、个人账户金。其中住院医疗费用、慢性病患者的门诊医疗费用由统筹基金支付;个人账户金由个人账户基金拨付。二、新参保职工缴费多长时间后才能享受医疗保险待遇?  新参保及中断缴费一年以上重新参保的职工依法参加基本医疗保险并连续缴费满6个月(不含补缴年限)的,按规
一、职工基本医疗保险基金支付范围是什么?
  职工基本医疗保险基金支付范围包括住院医疗费用、慢性病(2017年始大病和慢病统称慢性病)门诊医疗费用、个人账户金。其中住院医疗费用、慢性病患者的门诊医疗费用由统筹基金支付;个人账户金由个人账户基金拨付。
二、新参保职工缴费多长时间后才能享受医疗保险待遇?
  新参保及中断缴费一年以上重新参保的职工依法参加基本医疗保险并连续缴费满6个月(不含补缴年限)的,按规定享受基本医疗保险待遇;连续缴费不满6个月的,不享受基本医疗保险待遇。中断缴费不满一年的,重新参保缴费后按规定享受待遇。中断缴费人员缴费中断期间不享受基本医疗保险待遇。
三、居民缴费是怎样规定的?
  居民基本医疗保险实行年缴费制度,每年9月1日至12月31日为下一年度参保缴费期,参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年度基本医疗保险费。已缴纳的基本医疗保险费在进入医疗保险年度后不办理退费。
  (一)在校学生按学籍以学校为单位组织参保登记和缴费,其他居民以户为单位由其户籍所在地或居住地乡镇政府(街道办事处)组织参保登记和缴费。
  (二)特殊群体、建档立卡贫困人口由民政、残联部门和扶贫办统一组织参保登记和缴费。
  (三)新生儿自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳出生当年居民基本医疗保险费,自出生之日起享受二档居民医疗保险待遇。
四、职工或居民的住院费用起付标准是如何规定的?
  职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准为:一级医院200元,二级医院500元,三级医院800元;居民基本医疗保险基金的住院起付线标准为:一级医院300元,二级医院500元,三级医院800元。
  恶性肿瘤患者,在一个医疗年度内多次因放、化疗发生的医疗费用,只扣一次起付标准。
五、职工或居民的住院费用报销比例是如何规定的?
  在一个医疗年度(自然年度)内,因病每次住院的医疗费用(不含不予从统筹基金中支付的费用),在起付标准以上的部分职工:
  (一)在职职工根据医院级别实行分段累进制报销:一级医院,起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付;二级医院,起付标准至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付;三级医院,起付标准至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。
  (二)退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。
  在一个医疗年度内,统筹基金支付住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金的最高支付限额为25万元。
  居民:
  根据医院等级按以下标准支付:
  (一)按一档缴费的,一级医院实施基本药物制度的起付金额以上至最高限额的部分按83%支付(基本药物按90%支付),未实施基本药物制度的按60%支付;二级医院起付金额以上至最高限额的部分按58%支付;三级医院起付金额以上至最高限额的部分按45%支付。
  (二)按二档缴费的,一级医院起付金额以上至最高限额的部分按88%支付(基本药物按90%支付),二级医院起付金额以上至最高限额的部分按70%支付,三级医院起付金额以上至最高限额的部分按60%支付。
  (三)未成年居民享受二档缴费的医疗保险待遇。
  (四)儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病,实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担,其中居民医疗保险承担80%(不设起付线),医疗救助承担20%;超出限额部分由医疗机构承担。
  一个医疗保险年度内,统筹基金支付住院费用、慢性病门诊医疗费用、生育医疗费用、未成年居民意外伤害门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金年最高支付限额:一档缴费的为18万元,二档缴费的为22万元。
六、参保职工或居民如何办理住院报销手续?
  (一)入院登记:
  参保患者在定点医院办理入院手续时,持身份证或医疗保险证或社会保障卡到医院住院处办理登记手续。
  (二)住院管理:
  1、参保人员入院后,所在科室医护人员依据身份证或社会保障卡进行身份核实,确保人证相符,并与参保人员签订《参保人员住院协议》两份,一份给参保患者,另一份留存病历,协议应由经治医保医师签字;符合按病种支付条件的同时签订《按病种付费协议》,同时将《按病种付费协议》送至医保办登记备案。住院期间身份证或社保卡随身携带,以备社保部门稽查。
  2、保证参保人员知情同意权,参保人员住院期间发生的药品、诊疗项目、医用耗材、特需服务等费用,须由参保人员自付30%的、超过最高限价的、个人全部负担的应事先征得参保人或其家属同意,并签订《使用自费药品/医用材料/诊疗项目/服务设施同意书》;符合限用条件的药品填写《双编码药品使用审批单》;出院带药不应超出本次住院治疗疾病范围,带药量最多为7日量;为参保人员使用物理治疗、中医及民族医诊疗项目的,签订《使用物理治疗、中医及民族医诊疗项目告知书》并填写《物理治疗、中医及民族医诊疗项目治疗日记录单》。
  3、积极配合医保工作人员的稽查工作,按要求提供必需的说明材料,如意外伤害住院的参保患者需如实填写《意外伤害情况说明表》等。
  (三)出院结算:
  参保患者出院时,在医院住院处办理出院结算手续,符合即时结算条件的,持住院发票原件、身份证、出院记录、《烟台市参保患者住院协议》、《限制药品审批表》、使用物理治疗、中医及民族医诊疗项目的需提供《物理治疗、中医及民族医诊疗项目治疗日记录单》,符合报销条件的外伤患者还需提供《烟台市参保患者意外伤害情况说明表》,符合按病种支付条件的同时携带《按病种付费协议》,直接在医院医保办报销费用。
七、哪些医疗费用不纳入统筹基金支付范围?
  (一)无原始收费票据的(已在联网结算平台即时结算的除外);(二)住院期间违规发生的门诊费用;(三)未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用;(四)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用;(五)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用;(六)违反基本医疗保险有关政策规定的医疗费用;(七)国家、省规定的其他情况。
 
职工、居民门诊统筹病种政策
  一、职工、居民门诊慢性病的报销待遇是如何规定的?
  门诊慢性病分为甲类慢性病和乙类慢性病。
  职工:
  甲类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用,由统筹基金按85%支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高十个百分点。
  乙类慢性病门诊实行起付线和限额管理。起付线标准:300元。乙类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用,在起付线标准以上部分按80%支付,一个医疗年度(或有效期)内不能超过慢性病最高支付限额。
  参保人员可同时认定两种乙类慢性病,并按最先认定的双病种管理,每个病种单独计算起付线。
  居民:
  不同的缴费档次享受不同的门诊待遇。
  居民一档缴费的甲、乙两类慢性病门诊待遇按病种设年(或有效期)支付限额;二档缴费的甲类慢性病门诊待遇不设年(或有效期)支付限额,乙类慢性病门诊待遇按病种设年(或有效期)支付限额。
  居民门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,一个医疗保险年度内起付标准为300元,起付标准以上部分,一档缴费的甲类慢性病按40%支付,乙类慢性病按35%支付;二档缴费的甲类慢性病按60%支付,乙类慢性病按50%支付。
  慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用,在上述基础上再提高10%。
  二、目前都有哪些门诊统筹病种?
  门诊统筹病种即门诊慢性病,分为甲类慢性病和乙类慢性病。
  (一)职工:门诊慢性病含甲类16种和乙类55种。分别为:
 

职工门诊甲类慢性病病种(16种)

序号

病种名称

序号

病种名称

1

白血病

10

慢性心力衰竭(心功能III级以上)

2

慢性肾能衰竭(肾衰竭期)

11

糖尿病肾病

3

脑出血后遗症

糖尿病视网膜病变

4

颅内肿瘤(良性)(36个月)

糖尿病足

5

椎内肿瘤(良性)(36个月)

12

脑梗塞后遗症

6

全身各系统恶性肿瘤

13

系统性红斑狼疮

7

重度烧伤

14

再生障碍贫血

8

肝硬化失代偿

15

股骨头坏死(行减压植骨手术后,行髋关节置换术前)(36个月)

9

慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)

16

精神障碍(精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症)

职工门诊乙类慢性病病种(55种)

 

序号

病种名称

序号

病种名称

1

糖尿病

28

颅内、颈内及椎动脉支架植入术后(18个月)

2

消化性溃疡(12个月)

29

锁骨下动脉支架植入术后(18个月)

3

类风湿关节炎

30

桥本氏甲状腺炎

4

慢性肾炎肾病综合征

31

甲状腺功能减退症

5

强直性脊柱炎

32

骨髓移植术后(36个月)

6

甲状腺功能亢进(Graves病)(18个月)

33

骨髓增生异常综合征

7

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

34

自身免疫性溶血性贫血

8

原发性血小板减少性紫癜

35

肝豆状核变性

9

原发性血小板增多症

36

真性红细胞增多症

10

血友病

37

原发性骨髓纤维化症

11

运动神经元病

38

多发性肌炎(PM)

12

帕金森病

39

皮肌炎(DM)

13

重症肌无力

40

原发性醛固酮增多症

14

格林-巴利综合症(12个月)

41

自身免疫性肝炎

15

癫痫

42

脊髓空洞症

16

系统性硬化病

43

肺间质纤维化

17

银屑病

44

干燥综合征

18

慢性病毒性肝炎(乙、丙型)

45

白癜风

19

脑出血、脑梗塞后遗症(生活部分自理者)

46

溃疡性结肠炎(24个月)

20

原发性高血压(2级,高危以上)

47

骨软化病

21

慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)

48

白塞病(BD)

22

结核病(24个月)

49

大动脉炎(TA)

23

苯丙酮尿症(普通型) (PKU)              

50

结节性多动脉炎(PAN)

 

(四氢生物蝶呤BH4缺乏型)

51

显微镜下多血管炎(MPA)

24

经皮冠状动脉支架植入术后(18个月)

52

肉芽肿性多血管炎(GPA)

25

心脏移植术后

53

血管性痴呆

26

心脏瓣膜置换术后

54

克罗恩病

27

冠状动脉旁路移植术后(18个月)

55

线粒体病

  (二)居民:门诊慢性病含甲类16种和乙类44种。分别为:
居民门诊甲类慢性病病种(16种)
 

序号

病种名称

序号

病种名称

1

白血病

10

慢性心力衰竭(心功能III级以上)

2

慢性肾能衰竭(肾衰竭期)

11

糖尿病肾病

3

脑出血后遗症

糖尿病视网膜病变

4

颅内肿瘤(良性)(36个月)

糖尿病足

5

椎内肿瘤(良性)(36个月)

12

脑梗塞后遗症

6

全身各系统恶性肿瘤

13

系统性红斑狼疮

7

重度烧伤

14

再生障碍贫血

8

肝硬化失代偿

15

股骨头坏死(行减压植骨手术后,行髋关节置换术前)(36个月)

9

慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)

16

精神障碍(精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症)


居民门诊乙类慢性病病种(44种)
 

序号

病种名称

序号

病种名称

序号

病种名称

1

糖尿病

16

苯丙酮尿症(普通型) (PKU)              

30

自身免疫性肝炎

2

类风湿关节炎

 

(四氢生物蝶呤BH4缺乏型)

31

脊髓空洞症

3

甲状腺功能亢进(Graves病)(18个月)

17

心脏移植术后

32

肺间质纤维化

4

原发性血小板减少性紫癜

18

心脏瓣膜置换术后

33

干燥综合征

5

原发性血小板增多症

19

桥本氏甲状腺炎

34

白癜风

6

血友病

20

甲状腺功能减退症

35

溃疡性结肠炎(24个月)

7

运动神经元病

21

骨髓移植术后(36个月)

36

骨软化病

8

重症肌无力

22

骨髓增生异常综合征

37

白塞病(BD)

9

格林-巴利综合症(12个月)

23

自身免疫性溶血性贫血

38

大动脉炎(TA)

10

癫痫

24

肝豆状核变性

39

结节性多动脉炎(PAN)

11

系统性硬化病

25

真性红细胞增多症

40

显微镜下多血管炎(MPA)

12

银屑病

26

原发性骨髓纤维化症

41

肉芽肿性多血管炎(GPA)

13

脑出血、脑梗塞后遗症(生活部分自理者)

27

多发性肌炎(PM)

42

血管性痴呆

14

慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)

28

皮肌炎(DM)

43

克罗恩病

15

结核病(24个月)

29

原发性醛固酮增多症

44

线粒体病

  
三、统筹病种如何认定?
  参保人员患有统筹病种的,出院后症状、体征符合《烟台市城镇基本医疗保险门诊大病认定细则》、《烟台市城镇基本医疗保险门诊慢性病认定细则》认定标准的,由定点医院副主任医师以上专业人员填写《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表》并签字,加盖医保办印章,参保人员持相关资料(复印的病历资料、《统筹病种认定申请表》、身份证、2张一寸彩照)到市社保中心提出申请。经查体或审批后方可认定。
四、申请门诊统筹病种需提供的资料有哪些?
  (一)本人的身份证或社会保障卡。
  (二)《烟台市基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表》。
  (三)本人符合认定标准的住院病历有效复印件或门诊病历原件。
  (四)各类诊断依据(如:CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等)。具体需要根据病种提供不同的资料。
  (五)一寸近期免冠彩照2 张。
五、我院可申请的门诊统筹病种有哪些?
 

本院可申请的门诊甲类慢性病病种

脑出血后遗症

慢性心力衰竭(心功能III级以上)

颅内肿瘤(良性)(36个月)

糖尿病足

椎内肿瘤(良性)(36个月)

脑梗塞后遗症

全身各系统恶性肿瘤

股骨头坏死(行减压植骨手术后,行髋关节置换术前)(36个月)

慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)

 

 

本院可申请的门诊乙类慢性病病种

糖尿病

脑出血、脑梗塞后遗症(生活部分自理者)

消化性溃疡(12个月)

原发性高血压(2级,高危以上)

类风湿关节炎

慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级)

慢性肾炎肾病综合征

经皮冠状动脉支架植入术后(18个月)

强直性脊柱炎

桥本氏甲状腺炎

甲状腺功能亢进(Graves病)(18个月)

甲状腺功能减退症

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

原发性醛固酮增多症

帕金森病

溃疡性结肠炎(24个月)

癫痫

克罗恩病

  
六、统筹病种患者如何就医报销?
  一是认定时选好定点医院或门诊。按照就近、方便、自愿的原则,统筹病种患者可以选择一所具备资格的定点医疗机构作为日常门诊就医结算的定点,并持身份证和统筹病种手册与其签定门诊协议。选定后的定点医疗机构一年内不得变更,到期后有1个月的变更期限。到期后如需变更,可到新选的定点医院或门诊部填写《医疗保险门诊定点医疗机构变更表》。在变更期内未变更的,仍按原定点管理。
  二是即时结算。在选择的定点医院或门诊部就医结算时,由病人或家属在结算单及发票上签字(家属签字要签家属的名字并注明与患者的关系),严禁门诊工作人员为其代签字的严重违规行为。
七、门诊定点医疗机构如何办理变更手续?
  统筹病种患者要求变更定点医疗机构的,可在每年11月份到新选的定点医疗机构填写《烟台市城镇基本医疗保险门诊定点医疗机构变更表》,由新选的定点医疗机构负责人携《变更表》为其办理增减手续。如满一年后未办理变更手续的,仍在原定点就医报销。
居民普通门诊及未成年居民意外伤害门诊政策
一、居民普通门诊保障政策是什么?
  (一)就医管理:
  居民普通门诊按照“区域规划、总量控制、方便就医”原则实行定点医疗(定点在我院的有实验中学、云峰中学、文峰中学)。首次到定点医院就诊,到医保办签订普通门诊就医协议,签订后一个年度不得变更。
  (二)报销标准:
  居民基本医疗保险普通门诊实行起付线和限额管理。在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,其待遇支付不设起付线,其他医疗机构起付线为每次30元;一档缴费年最高支付限额为100 元,二档缴费限额为200 元。参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费,由普通门诊统筹基金按50%的比例支付。
二、未成年居民意外伤害门诊保障政策是什么?
  未成年居民(包括各类在校学生)发生意外伤害事故,符合规定的门诊医疗费,超过60元以上的部分,由统筹基金支付90%,一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元,一个医疗年度负担一次门诊起付线。
医院服务协议及考核标准政策
一、出院带药有什么规定?
  不应超出本次住院治疗疾病范围,原则上为《药品目录》内药品;带药量最多为7日量;参保人员出院时所带药品,在临时医嘱或出院小结中应有记录,并注明单日量和总量;不得将参保人员出院后的检查和治疗项目事先列入住院结算。
二、门诊处方管理有哪些要求?
  (一)门诊处方要求使用钢笔或签字笔或电子处方,书写应完整、规范、字迹清晰且与病历记载一致。
  (二)严格执行处方量规定,每张处方不得超过5种药品。门诊一次处方量最多不超过15日量。门诊处方应有发药人签字,保存期为2年。
  (三)同时患有大病及慢性病的患者购药时,报销药品应按病种分别开具发票,并分别打印结算单。
转诊就医政策
一、如何办理异地转诊登记手续?
  参保患者患危重疑难疾病确因医院限于技术和设备条件不能诊治需转外治疗的,应本着逐级医疗的原则转诊。由具备资质的定点医院组织专家提出转诊意见,科主任填写《转诊审批表》(意外伤害患者转诊时需同时填写《意外伤害情况说明表》),分管院长或院长签字,医院医疗保险办公室确认后加盖印章,并完成本地转出医院费用报销后,持两张转诊单和身份证,到市社保中心审核备案,限当次有效(意外伤害患者:《意外伤害情况说明表》放医院医保办待市社保中心审核)。
  恶性肿瘤患者术后需放化疗的,首次办理转诊手续时,需在医保办领取《放化疗情况登记表》,就医地医院填写后,加盖医院医保办印章。费用报销时,参保人员携带《放化疗情况登记表》到市市社保中心审核备案,有效期为半年。
二、如何办理异地转诊住院费用的报销?
  职工:
  凡按规定办理了异地转诊手续,
  1、在烟台地区内及省内已开通异地联网结算医院住院的,出院时在就诊医院即时报销(意外伤害患者在省内已开通异地联网结算医院住院的,也需回转诊医院报销)。
  2、在未开通联网结算医院住院的,出院后到转出医院办理报销手续。
  3、报销时需提供以下材料:身份证复印件、住院病历有效复印件、原始发票、费用清单、《转诊审批表》,放化疗患者还需提供《放化疗情况登记表》,意外伤害患者还需提供《意外伤害情况说明表》。
  居民:
  凡按规定办理了异地转诊手续,
  1、按一档缴费的,发生的住院医疗费用先由个人垫付,就医结束后到转诊医院报销。(烟台地区内转诊,出院时在就诊医院即时报销。)按二档缴费的,在省内已开通异地联网结算医院住院的,出院时在就诊医院即时报销。意外伤害患者在省内已开通异地联网结算医院住院的,也需回转诊医院报销。(烟台地区内转诊,出院时在就诊医院即时报销。)2、在未开通联网结算医院住院的,出院后到转出医院办理报销手续。
  3、报销时需提供以下材料:身份证复印件、住院病历有效复印件、原始发票、费用清单、《转诊审批表》,放化疗患者还需提供《放化疗情况登记表》,意外伤害患者还需提供《意外伤害情况说明表》。
  无论职工居民,未按规定办理转诊手续,自行到烟台市外就医所发生的费用,又不是急症抢救的疾病,按规定不予报销。
 

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