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7月1日起,烟台职工门诊医疗费用纳入医保报销

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      今年7月1日起,烟台市将启动实施职工医保普通门诊统筹制度,将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围,减轻参保人门诊医疗费用负担。
      1.参保职工普通门诊看病可以报销
      自2022年7月1日起,参加我市职工医保且正常享受待遇的人员(含灵活就业人员)纳入职工医保普通门诊统筹保障。参保人在我市职工医保普通门诊定点医疗机构发生的,符合医保政策规定普通门诊医疗费用(参保职工发生的符合国家医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录的普通门诊费用)纳入医保报销。
      在一个自然年度内,一级及以下定点医疗机构起付标准为500元,二、三级定点医疗机构起付标准为800元。参保人年度内变更定点医疗机构的,起付标准累计不超过800元。
      在职职工在一级及以下定点医疗机构报销比例为70%、二级定点医疗机构报销比例为60%、三级定点医疗机构报销比例为50%。退休人员的报销比例比在职职工提高5个百分点。
      在一个自然年度内,在职职工和退休人员普通门诊医疗费用的最高报销限额为1800元,2022年为900元。
      2.就医实行定点管理
      职工医保普通门诊统筹实行定点就医,参保人应在我市职工医保普通门诊定点医疗机构实名制就医,非定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销。参保人可以关注微信公众号“烟台市医疗保障局”或登录烟台市医疗保障局官方网站查询全市职工普通门诊定点医疗机构名单,参保人可开通医保电子凭证,看病购药扫码支付,无需持社保卡或身份证。
      3.需及时足额缴纳职工基本医保费
      享受职工医保普通门诊统筹保障的前提是参加我市的职工医保并正常享受待遇,因此,提醒参保单位和灵活就业挂档缴费人员每月及时足额缴纳职工基本医保费,以免影响参保人享受医保待遇。
      职工普通门诊报销举例
      某日,在职职工小李到职工医保普通门诊定点一级医疗机构的普通门诊就诊,共花费700元,其中符合医保政策规定的费用600元,小李已经达到了一级医疗机构的500元的起付标准,按照一级医疗机构70%的比例报销,本次就医小李可报销金额为:(600-500)×70%=70元。如果今年小李还在一级及以下医疗机构就医,他支付的普通门诊医疗费就可以按70%比例报销,直到达到年度报销限额为止。
      过了几天,小李又到我市的职工医保普通门诊定点三级医疗机构普通门诊就诊,总花费1000元,其中符合医保政策规定的费用900元,因三级医疗机构的起付标准是800元,本年度小李的起付标准已在一级医疗机构累计了500元,那么,还需再累计300元达到三级医疗机构的起付标准后,剩余的费用按三级医疗机构50%的比例报销,所以小李本次可报销普通门诊费用(900-300)×50%=300元。
      这样,小李再到其他的普通门诊定点医疗机构普通门诊就医,发生的符合医保政策规定的费用均可按就医医院级别报销,直到达到年度最高报销限额为止。
 
(来源:烟台市医疗保障局)
莱州市职工普通门诊定点医疗机构名单

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