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儿童踝部骨折后会影响生长发育吗

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      儿童踝关节骨折是涉及胫腓骨远端骨骺损伤的一类常见的儿童关节内骨折,约占儿童骨骺损伤的25%-38%,其高发生率仅次于桡骨端骨骺损伤,此类骨折易发生骨骺早闭而引起一系列的并发症诸如肢体短缩、踝内外翻畸形等,或因关节内骨折未满意复位则可能出现创伤性关节炎,从而导致儿童骨骺生长发育受到影响,踝关节功能障碍。由于骨骺及骺板损伤的特殊性,其并发骺板早闭造成的畸形愈合,不仅有碍美观,最重要的是影响关节功能和伤害患儿心理。尽早的正确诊断和治疗是防止的关键。因此在治疗上要求尽可能解剖复位并避免骺板损伤。
      1、损伤原因
      儿童踝关节骨折绝大多数是由于间接暴力引起,即当脚固定于一个位置时小腿因外力作用而发生迅速旋转,由于韧带牵拉以及距骨撞击形成骨折。还有一些较少见的受伤方式:迅速的纵向挤压如高坠伤时足跟垂直着地所致的垂直压缩型骨折,直接暴力如车轮辗轧等造成的粉碎性骨折等。
      2、分型
      Salter和 Harris 基于骨骺损伤的病理基础和 X 线表现,将其分为 5型,后又补充第六型,即 Salter-Harris 分型,该分类方法描述骺板、骨骺和关节的受累程度,对临床治疗具有很好的指导作用,是目前最实用和临床应用最为广泛的一种。
      分类方法:
      ①I型:
      骨骺分离,占l6%。(有或无移位,多不影响生长障碍)。
      ②Ⅱ型:
      骨骺分离伴干骺端骨折,最常见,占46%。易复位,骨骺血运不受影响,一般不发生生长紊乱。
      ③Ⅲ型:
      骨骺部骨折,罕见,约占5%。骨折线与骨的长轴平行,骨折位于关节内,故恢复关节面的解剖十分重要,有移位者需要手术治疗,由于不影响骨骺的生长区域或血运,不影响生长发育。
      ④Ⅳ型:
      骨骺和干骺端骨折,常见,占30%。骨折线经骨骺、骺板、干骺端,易发生骺板早闭,产生畸形愈合。
      ⑤V型:
      骨骺板挤压伤,极为罕见,占1%。受伤当时难以在X线下发现异常,常误认为扭伤,日后发生生长障碍,骺板早期融合产生畸形。
      另外Ⅵ型为骺生长板周围环骨折损伤。
      3、诊断
      儿童在外伤后出现踝关节的肿胀疼痛时,都应警惕骨折的可能,需要行X片检查,至少拍摄正侧位片,骨骺骨折主要X线表现为骺板增宽、骨骺移位及干骺端与骨骺相对缘模糊以及通过关节间隙改变间接诊断,因骺板在X 线下显影较差,单独患肢X 片不能明确诊断时应加摄正常侧肢体加以对比。
      诊断要点:
      ① 熟悉骨骼生长发育特点和正常骨骺骨化中心出现及闭合时间,以明确辨别骨化中心或是骨折碎片。
      ② 在 X 线片中,仔细分析干骺端与骨化中心的对位关系,以及上下关节骨端的对线关系。
      ③ X 线片中有明确干骺端三角形骨折片者,一般伴骨骺损伤,需仔细鉴别Ⅱ型、Ⅲ型或Ⅳ型损伤。
      ④ 凡儿童骨端及关节外伤后出现疼痛、肿胀者,需警惕可能骨骺损伤,至少应摄正侧位 X 线片检查,必要时摄对侧肢体比较。对仍无法明确者,应寻求 CT 或 MRI 检查以明确诊断。
      4、治疗
      儿童踝关节骨骺骨折治疗方案的选择主要依赖于Salter-Harris 分型,以及骨折的移位程度,对于S-HⅠ、Ⅱ型踝关节骨骺损伤以及无移位的其他类型踝关节骨骺骨折一般无需手术治疗 。对于无移位的儿童踝关节骨骺骨折可以予以单纯石膏固定治疗,大部分移位的S-HⅠ、Ⅱ型踝关节骨骺骨折可以通过手法复位石膏固定得以治疗,由于骨膜崁入骨折间隙导致部分S-HⅠ、Ⅱ型损伤可能复位困难,需要切开复位。绝大多数的S-H Ⅲ型踝关节骨骺损伤,对于部分移位不明显者可于术前试行手法复位,复位成功且通过外固定能维持骨折稳定则可采取保守治疗。在复位过程中可能加重骨骺损伤,部分学者认为,骺板骨折骨桥形成的风险随着复位次数的增加迅速增加,暴力复位也会对骺板造成严重的损伤,所以切忌暴力及反复多次复位。
      手术方法包括闭合复位经皮内固定以及切开复位内固定两大类,固定材料包括空心螺钉、可吸收螺钉、克氏针、钢板螺钉系统等。空心螺钉因其在置钉前可以通过导针定位,从而使骨折固定更有效并避开骺板,其半螺纹特点可以对骨折进行有效加压,有利于骨折的愈合。可吸收螺钉被越来越多的应用于骨折固定,可吸收螺钉作为骨科内固定物有其特有的优势:可吸收,免除了二次手术取除的痛苦;组织相容性好,避免了金属内固定物的应力遮挡及金属刺激腐蚀作用;属于螺纹钉,可以对骨折进行适当加压。手法整复石膏外固定术虽具有对骨折端血运影响小、创伤小等特点,但复位及固定效果不十分理想,且长时间石膏固定可能影响血液循环,不利于疼痛缓解及早期功能锻炼,影响关节功能恢复。而切开复位内固定术可在X 线透视下实现精确复位,且内固定牢固,所用螺钉具有较好抗旋转、抗滑脱作用,且能对骨折部位周围软组织、韧带进行修复,有效缓解疼痛,利于患儿尽早进行功能锻炼,促进踝关节功能恢复。近年来,临床开始越来越多地关注切开复位内固定术在踝关节骨折治疗中的应用,认为该方法可促使踝关节正常解剖关系恢复,且内固定牢固,利于促进踝关节功能恢复。
      5、总结
      儿童踝关节骨折在临床并不少见,非手术治疗对患儿创伤小,局部血供破坏较少,利于骨折愈合,适用于大部分的踝关节骨折,但是其固定效果相对差,且要求制动时间较长可能患儿不能耐受,反复的手法复位可能失败甚至加重骨折移位,还有一部分踝关节骨折即使手法复位成功但是单纯石膏外固定不能维持其位置。手法复位经皮克氏针或螺钉内固定方法在尽量减低创伤的同时加强了对骨折的固定,但是对一些移位程度较大难以闭合复位以及关节骨折疗效欠佳。切开复位内固定术能够满意的将骨折解剖复位,对于恢复踝关节稳定性有很大的意义。
      近年来随着3D 打印技术的发展,制定出个性化手术方案,在模型上模拟手术,进行风险评估以及微创外科技术在骨科领域的应用,将手术方案的制定和实施做到智能化、个体化、精准化、数字化和规范化,实现更高效、便捷、精细的手术操作,达到更好治疗效果的同时更能减少对组织器官生物活性的破坏和激惹,减少因治疗产生的次损伤和并发症。显微外科及组织工程等技术的断发展,骺板损伤的诊断和治疗将有更大的发展。儿童踝部骨折将不再是困扰广大患儿的难题。

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