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读经典、做临床——全国基层名老中医药专家柳玉美临床经验分享

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【摘要】:
经典,主要是指《伤寒论》和《金匮要略》,两本书合称《伤寒杂病论》。里面的方子我们称之为经典之方,即经方。历经一千八百多年,这两本书依然是我们临床医生的必读之书。历代医家对其推崇备至,誉其为“方书之祖”,强调“医者之学问,全在明伤寒之理”。笔者临床中,理、法、方、药遵于伤寒,是其证则用其方,鲜有不效者。用半夏泻心汤治疗胃肠疾病,包括胃肠的恶性肿瘤;用大柴胡汤治疗胆囊炎、胆结石、脂肪肝、高血脂;用苓桂

      经典,主要是指《伤寒论》和《金匮要略》,两本书合称《伤寒杂病论》。里面的方子我们称之为经典之方,即经方。历经一千八百多年,这两本书依然是我们临床医生的必读之书。历代医家对其推崇备至,誉其为“方书之祖”,强调“医者之学问,全在明伤寒之理”。笔者临床中,理、法、方、药遵于伤寒,是其证则用其方,鲜有不效者。用半夏泻心汤治疗胃肠疾病,包括胃肠的恶性肿瘤;用大柴胡汤治疗胆囊炎、胆结石、脂肪肝、高血脂;用苓桂术甘汤治疗眩晕、头痛;用乌梅丸治疗胰腺癌;小柴胡汤的应用更是广泛,少阳证吗,“但见一证便是”。在此基础上,留意扩大其治疗范围,证明只要病机相扣,定获良效。兹例举三则,与大家分享。
      嗜酸症
      患者女,68岁,因嗜酸1周,加重3天而来诊,患者既往有慢支病史,半月前曾因咳喘发作去市某医院治疗,经治1周,咳喘症消而出院,用药不详,但此后患者喜食酸食,欲饮食醋,家人曾按其要求给食以山楂,饮以食醋,但仅解片刻之欲,诊前3天嗜酸症状加重,且心情迫切,夜不成寐,伴腹胀纳差,口干乏力,大便干,舌红,苔薄白,脉弦细。
      辨证肝阴不足,拟酸枣仁汤治之:炒酸枣仁50克、川芎10克、茯苓30克、盐知母10克、炒白芍15克、五味子15克、当归15克、甘草6克。5剂,水煎服,早晚分服。二诊患者嗜酸症除,饮食倍增,夜能安眠。
      按:酸枣仁汤出自《金匮要略》,为治疗营血不足、虚火内炎致失眠而设,“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”。本患者以嗜酸为主证,《内经》曰:“心欲苦,肺欲辛,肝欲酸,脾欲甘,肾欲咸,此五味之所含五脏之气也。”说明肝与酸是相合的脏味,酸能养肝,使肝柔而条达。《内经》又曰:“夫肝之病,补用酸……”又提倡“补不足,损有余”,今患者嗜酸迫切,说明肝阴不足,故选用酸枣仁汤加当归、白芍、五味子,以养肝血补肝阴。药中病机,故获效神速。
      肠痈
      患者女,23岁,因转移性右下腹痛2天来诊。患者5天前曾感风寒,未行彻底治疗,又加情志不舒,后则感全腹不适、疼痛,于2天前出现右下腹疼痛,且逐渐加重,并发热恶寒,纳呆口苦,大便稀,舌红苔白,脉滑数。综合脉证,诊断为肠痈,证属表邪不解,化热入里,又加气滞于内出现表里俱热、升降失调之象。
      拟葛根芩连汤加味:葛根30克、黄芩10克、黄连6克、蒲公英20克、败酱草20克、当归20克、红花10克、木香10克、川楝子10克、炙甘草10克。3剂,水煎服,早晚分服。患者服药1剂,腹痛大减,发热恶寒症除;3剂药尽,腹痛消失,诸症获愈。
      按:葛根芩连汤出自《伤寒论》,“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。本为太阳病误下后引起下利,且表未解而设。今患者有受寒史,以右下腹痛为主,伴发热恶寒,纳呆便稀,脉滑数,一派表里俱热,湿阻肠腑之象,取葛根芩连汤清热利湿,配以清热解毒之蒲公英、败酱草。活血之当归、红花,理气止痛之木香、川楝子而获效。
      恶核并发水肿
      赵某,女,65岁,患“恶性淋巴瘤”经放疗、化疗后完全缓解,2年后复发,主要复发部位是咽喉部,入院后同时给予全身化疗和咽喉部位放疗。当放疗11次时病人口腔黏膜疼痛,吞咽尤剧,伴发热。查软腭病灶消失,口腔黏膜重度充血、水肿,体温38.5度。血常规:WBC 1.3*10 9/L,停放疗,予升白、抗感染、补液等处理。发热症除,白细胞回升至4.7*10 9/L,但仍吞咽疼痛,影响进食,又予滋阴清热解毒之中药(麦冬、生地、玄参、白花蛇草……)口服,疼痛渐减轻,继续带中药5付回家休养。10天后病人返院,口腔黏膜已恢复正常,但出现头面、四肢浮肿,按之凹陷,时感背寒,面积如烧饼大,纳呆,舌质暗,苔黑腻,脉沉细。辨证阳虚寒凝,湿阻血瘀。
      拟温阳化瘀,健脾利湿之中药:制附子10克、茯苓30克、桂枝15克、白术15克、桑白皮15克、陈皮10克、泽兰15克、炒山药30克、牡丹皮10克 。病人服药5付,全身浮肿消退,黑苔全消,背寒症状消失,饮食倍增。再进苓桂术甘汤巩固其后。
      按:中医对肿瘤的认识历来有“因寒而生” 的理论。《灵枢.百病始生》就有“积之始生,得寒乃生,厥乃成积矣”的论述。《灵枢.水胀》又云:”寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,僻而内著,恶气乃生,息肉乃成”。人体的血气津液,皆有赖于阳气的温化推动,阳气充足则气血津液得以温化推动,运行宣畅;阳气虚则其温化推动作用减弱,津液精血运行滞迟,日久形成症瘕积聚。《内经.生气通天论》曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰……”。本患者患病两年,叠用放、化疗,必致体弱;经用抗生素日久,苦寒伤阳;滋阴清热药口服许多,以上诸方面加重了病人的“阳虚寒盛”。《内经》云:“虚者补之”“损者益之”“形不足者,温之以气”。《金匮要略》说:“背寒冷如掌大,苓桂术甘汤主之”。如此温补阳气为此病人的治疗大法。阳气得复则阴寒、湿浊、瘀血等自散。因辨证对路,因而取效神速。即“离照当空,阴霾自散”。
      小结
      《伤寒论》的方是113首,《金匮要略》的方有140首,一共大约253首。但是,在这里面筛去一些有名无方的和一些重复的方,我们目前最常用的大约只有100首左右。中医的书汗牛充栋,但是,就方家来说,这两本书是最值得我们看的书。上世纪末,大家对经典乃至许多的中医课程都有所疏忽,甚至否定。但是好东西是不会失传的,这么多年来,包括上海中医药大学、广州中医药大学、北京中医药大学及全国各大院校一大批老师,还有很多有识之士,不断地努力和呼吁,更重要的是国家对中医事业的重视、对中国文化的重视提到了新的高度。中医事业如沐春风,经方越来越热门,成为了一个热词。南方的、北方的经方大家不断涌现,相应的学术会、培训班也在增多。在这里我希望大家:熟读经典,勇于实践 。努力发掘,不负先贤。

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柳玉美

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