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加速康复外科在临床中的实际运用

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      加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施,降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度,从而达到加速康复的目的。ERAS在髋、膝关节置换术(THA/TKA)中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理,包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症(VTE),以及优化引流管、尿管和止血带的应用等。降低手术后风险,加快手术后关节功能恢复,增加患者满意度。
      加速康复外科专家共识
      2007年国内ERAS的临床应用起步于2007,南京军区总医院黎介寿院士团队首先在结肠手术中进行了探索;
      2012年华西医院关节外科开始进行髋、膝关节置换术ERAS的临床研究及应用;
      2015年7月发布了中国髋、膝关节置换术加速康复-围手术期管理策略专家共识;
      2016年在成都召开首届全国关节置换术加速康复围手术期管理学术大会;
      2017年3月中国首部加速康复外科专著《现代关节置换术加速康复与围手术期管理》。
      莱州市中医医院骨伤四科以关节外科为发展方向,主要开展关节镜微创手术及关节置换手术,做到专病专治,精益求精,在关节外科方面已达到较高水平。
      近年来莱州市中医医院骨伤四科完成了200余例髋、膝关节置换手术,科室医护人员通过不断的学习国际前沿的理论知识,将EARS理念融入于患者术前、术中、术后治疗过程中,通过与麻醉科科室合作,在患者术前、术中、术后镇痛方面,走到了国内前列,通过围手术期的管理及手术技术的不断提高,打造莱州地区首个无痛病房。
      临床病例:
      患者李某“以左膝关节疼痛不适10年,加重2年”入院,行左侧全膝关节置换术。
      临床中ERAS理念应用的具体措施
      (一)患者宣教
      详细向患者介绍手术方案,手术预期效果和加速康复措施,与患者进行良好的沟通,争取患者积极配合;强调主动功能锻炼的重要性,行肢体肌力及和关节活动度训练。
      目的:缩短住院时间,缓解患者的术前焦虑症状,增强信心,提高患者的满意度。
      (二)优化镇痛方案
      1.术前镇痛
      预防性镇痛:口服塞来昔布或双氯芬酸钠缓释片,术前应用镇疼泵,必要时用镇静药物。
      2.术中镇痛
      (1)患者应用神经阻滞麻醉(坐骨神经+腰丛),术后延长镇痛时间,静脉复合麻醉减轻患者术中焦虑。
      (2)切口周围注射或灌注罗哌卡因、盐酸吗啡注射液、氨甲环酸等药物。
      3.术后镇痛
      口服塞来昔布、静脉输注帕瑞昔布,中医埋针治疗等。三)
      (三)术中控制出血
      1.控制性降压
      术中血压维持视患者基础血压而定,通常维持在90/60mmhg左右,可明显减少术中出血。高血压患者血压控制:术前血压140/90mmhg,术中收缩压110-90mmhg。
      2.髋关节置换围术期氨甲环酸应用
      (1)静脉应用推荐
      单次给药法:髋关节置换术切开皮肤前5~10min,氨甲环酸1g静脉滴注完毕;
      多次给药法:首次给药同单次给药法,术后24h内每间隔3-6h给药1次(1g)。
      (2)局部应用推荐
      术中氨甲环酸1-3g 局部应用。
      (3)局部+静脉联合应用推荐
      静脉方法同单纯静脉应用,联合关闭切口前氨甲环酸1-2g局部应用。
      3.膝关节置换手术围手术期氨甲环酸的应用
      (1)静脉应用推荐
      单次给药法:膝关节置换术切开皮肤前(不应用止血带者)或松止血带前5-10min,氨甲环酸20-60mg/kg或1-5g静脉滴注完毕。
      多次给药法:首次给药同单次给药法,术后24h内每间隔3-4h给药1次(每次10mg/kg或1g),同时在多次给药的情况下推荐不应用止血带。
      (2)局部+静脉联合应用推荐
      切开皮肤前(不应用止血带者)或松止血带前5-10min,氨甲环酸20-60mg/kg或1-5g静脉滴注完毕,术后24h内每间隔3-4h给药1次(每次10mg/kg或1g),联合关闭切口前氨甲环酸1-2g局部应用。
      (四)引流管及尿管的应用
      手术操作时间小于1.5小时不放尿管,如患者高龄(年龄大于80岁,心肺功能不好,排尿困难,放置尿管),术中安放完假体,放松止血带,对切口周围进行止血,尤其是膝外侧动脉一定要充分止血,发现出血不多,可不放引流管,如术中出血较多,可放置引流管,术后24小时拔掉,以免增加感染风险及造成患者锻炼不适。
      (五)术后预防恶心、呕吐
      1.预防体位
      头高40-50°,脚高30°。
      2.药物选择
      地塞米松10-20mg、莫沙必利5mg tid、盐酸甲氧氯普胺注射液10mg。
      3.中医治疗
      埋针、穴位贴服。六)
      (六)康复方案
      1.不负重功能锻炼阶段
      下肢肌力训练:被动按摩的基础上,增加踝关节背伸、跖屈训练及股四头肌训练(等长收缩、等张收缩练习)
      膝关节活动度练习:闭链屈膝、主动伸膝、床边屈膝、俯卧位屈膝练习
      2.站立及行走训练(术后第三天开始)
      在助行器或双拐帮助下练习站立,患肢不负重,每次站立5-10min,每日2-3次,如无不适术后当日及次日开始在助行器及双拐下行走,部分负重,距离循序渐进。

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