加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。ERAS在髋、膝关节置换术（THA/TKA）中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等。降低手术后风险，加快手术后关节功能恢复，增加患者满意度。

      加速康复外科专家共识

      2007年国内ERAS的临床应用起步于2007，南京军区总医院黎介寿院士团队首先在结肠手术中进行了探索；

      2012年华西医院关节外科开始进行髋、膝关节置换术ERAS的临床研究及应用；

      2015年7月发布了中国髋、膝关节置换术加速康复-围手术期管理策略专家共识；

      2016年在成都召开首届全国关节置换术加速康复围手术期管理学术大会；

      2017年3月中国首部加速康复外科专著《现代关节置换术加速康复与围手术期管理》。

      莱州市中医医院骨伤四科以关节外科为发展方向，主要开展关节镜微创手术及关节置换手术，做到专病专治，精益求精，在关节外科方面已达到较高水平。

      近年来莱州市中医医院骨伤四科完成了200余例髋、膝关节置换手术，科室医护人员通过不断的学习国际前沿的理论知识，将EARS理念融入于患者术前、术中、术后治疗过程中，通过与麻醉科科室合作，在患者术前、术中、术后镇痛方面，走到了国内前列，通过围手术期的管理及手术技术的不断提高，打造莱州地区首个无痛病房。

      临床病例：

      患者李某“以左膝关节疼痛不适10年，加重2年”入院，行左侧全膝关节置换术。

      临床中ERAS理念应用的具体措施

      （一）患者宣教

      详细向患者介绍手术方案，手术预期效果和加速康复措施，与患者进行良好的沟通，争取患者积极配合；强调主动功能锻炼的重要性，行肢体肌力及和关节活动度训练。

      目的：缩短住院时间，缓解患者的术前焦虑症状，增强信心，提高患者的满意度。

      （二）优化镇痛方案

      1.术前镇痛

      预防性镇痛：口服塞来昔布或双氯芬酸钠缓释片，术前应用镇疼泵，必要时用镇静药物。

      2.术中镇痛

      （1）患者应用神经阻滞麻醉（坐骨神经+腰丛），术后延长镇痛时间，静脉复合麻醉减轻患者术中焦虑。

      （2）切口周围注射或灌注罗哌卡因、盐酸吗啡注射液、氨甲环酸等药物。

      3.术后镇痛

      口服塞来昔布、静脉输注帕瑞昔布，中医埋针治疗等。三）

      （三）术中控制出血

      1.控制性降压

      术中血压维持视患者基础血压而定，通常维持在90/60mmhg左右，可明显减少术中出血。高血压患者血压控制：术前血压140/90mmhg，术中收缩压110-90mmhg。

      2.髋关节置换围术期氨甲环酸应用

      （1）静脉应用推荐

      单次给药法：髋关节置换术切开皮肤前5~10min，氨甲环酸1g静脉滴注完毕；

      多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3-6h给药1次（1g）。

      （2）局部应用推荐

      术中氨甲环酸1-3g 局部应用。

      （3）局部+静脉联合应用推荐

      静脉方法同单纯静脉应用，联合关闭切口前氨甲环酸1-2g局部应用。

      3.膝关节置换手术围手术期氨甲环酸的应用

      （1）静脉应用推荐

      单次给药法：膝关节置换术切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5-10min，氨甲环酸20-60mg/kg或1-5g静脉滴注完毕。

      多次给药法：首次给药同单次给药法，术后24h内每间隔3-4h给药1次（每次10mg/kg或1g），同时在多次给药的情况下推荐不应用止血带。

      （2）局部+静脉联合应用推荐

      切开皮肤前（不应用止血带者）或松止血带前5-10min，氨甲环酸20-60mg/kg或1-5g静脉滴注完毕，术后24h内每间隔3-4h给药1次（每次10mg/kg或1g），联合关闭切口前氨甲环酸1-2g局部应用。

      （四）引流管及尿管的应用

      手术操作时间小于1.5小时不放尿管，如患者高龄（年龄大于80岁，心肺功能不好，排尿困难，放置尿管），术中安放完假体，放松止血带，对切口周围进行止血，尤其是膝外侧动脉一定要充分止血，发现出血不多，可不放引流管，如术中出血较多，可放置引流管，术后24小时拔掉，以免增加感染风险及造成患者锻炼不适。

      （五）术后预防恶心、呕吐

      1.预防体位

      头高40-50°，脚高30°。

      2.药物选择

      地塞米松10-20mg、莫沙必利5mg tid、盐酸甲氧氯普胺注射液10mg。

      3.中医治疗

      埋针、穴位贴服。六）

      （六）康复方案

      1.不负重功能锻炼阶段

      下肢肌力训练：被动按摩的基础上，增加踝关节背伸、跖屈训练及股四头肌训练（等长收缩、等张收缩练习）

      膝关节活动度练习：闭链屈膝、主动伸膝、床边屈膝、俯卧位屈膝练习

      2.站立及行走训练（术后第三天开始）

      在助行器或双拐帮助下练习站立，患肢不负重，每次站立5-10min，每日2-3次，如无不适术后当日及次日开始在助行器及双拐下行走，部分负重，距离循序渐进。