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《伤寒论》中脾与五脏的关系及其辨证施治的论述

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        中药汤剂煎服法(兰州医学院 权依经 1982年6月第一版)
        一两=3g,一升相当于液体:50ml,固体:24g,白蜜一升=30g;
        一合=5ml(液体),一合=3g(固体);
        一斗=500ml;
        一钱匕=3g;
        一分=1g;
        一斤=48g;
        方寸匕=3g
        枚:枳实,大枣,附子,百合,乌头,栀子,栝楼;
        个:桃仁,杏仁,水蛭,虻虫
        《伤寒论》中虽没有直接论述脾与五脏相关,没提及五脏相关的名称,但其组方运用,体现了脾与五脏的相关内容。
        一、脾与心
        脾与心通过经脉密切联系。《灵枢·经脉》篇中曰“脾足太阴之脉······其支者,别上膈,注心中。”又说“足阳明之经······属胃散之脾,上通于心。”张仲景在《伤寒论》中治疗心病时,没单纯着眼于从心论治,而常用补脾之法,即心病从脾论治。如“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”“此伤寒二三日,心中悸而烦”,在《医宗金鉴》中解释为“伤寒二三日,未经汗下,即心悸而烦,必其人中气先虚,虽有表证,亦不可汗下。盖心悸阳已微,心烦阴之弱······”,认为心中悸为素体先虚,以里气虚为先,心气不足、气血双亏、复感寒邪而成。小建中汤即桂枝汤倍芍药加饴糖而成。桂枝汤意在调脾胃,合阴阳,芍药配甘草,酸甘化阴,加饴糖温养脾胃。全方体现了补脾以治心。又如“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”炙甘草汤证是真气内虚,心气血阴阳俱虚之证,方中大剂量甘草,大枣,人参皆为补脾之品。
        小建中汤(伤寒论):桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(劈) 芍药六两 生姜三两(切) 胶饴一升(现代用麦芽糖代替) 上六味以水七升,去渣,内饴,更上微火消解,温服一升,日三服。呕家不可用建中汤,以甜故也。(计量换算)
        炙甘草汤(伤寒论):甘草四两(炙) 生姜三两(切) 人参二两 桂枝三两(去皮) 生地黄一斤(酒洗) 阿胶二两  麦门冬半斤(去心) 麻仁半升  大枣三十枚(劈)  上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升去渣,内阿胶烊化,温服一升,日三服,一名复脉汤。
        后世医家受其影响,治心重视补脾。《脾胃论》中指出:“夫饮食入胃,阳气上行,津液与气入于心,贯于肺······今饮食损胃,劳倦伤脾,脾胃虚则火邪乘之而生大热,当先于心分补脾之源。”因气虚血不足,不能养心出现心悸、怔忡者,从脾论治。因脾为后天之本,生化气血的源泉,代表方剂归脾汤。
        归脾汤(济生方) 白术三钱  人参三钱  黄芪三钱  当归三钱  炙甘草三钱  茯神三钱  酸枣仁三钱  木香三钱  龙眼肉五枚(去壳)  生姜五片(切)  大枣五枚(劈)  水煎服
        广州中医药大学邓铁涛研究所,邓铁涛教授在治疗冠心病时,亦强调从脾治心。认为冠心病的本虚以心虚为主,就心虚而言,与脾的关系极为密切。心气虚主要表现为心主血脉的功能低下,而要提高心的功能,则有赖于气血的濡养。脾为后天之本,气血生化之源,补脾可以从根本上起到益心的效果,通过健脾补益心之气血,运用调脾护心法治疗冠心病取得了满意的效果。(中医杂志2002.43.(6):415)
        冠心病是一个本虚标实之证,正虚(心气虚和心阴虚)是本病的内因,痰与瘀是本病的继发因素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了冠心病病机的四个主要环节。
        冠心病的本虚以心虚为主,就心气虚而言,则与脾的关系甚大,心气虚主要表现是主血脉的功能低下,而要提高其功能,则有赖于气与血对心得以濡养。脾为后天之本,气血生化之源,脾主升运,能升清阳,从根本上起到益气养心之效,故邓老强调补益心气重在健脾。脾胃健运,则湿不聚,痰难成,亦为除湿打下基础。
        治疗冠心病属气虚痰浊者,邓老喜用温胆汤加参。基本方是橘红6g  法半夏10g  茯苓12g  甘草5g  枳壳6g  竹茹10g  丹参12g   党参15g  豨俭草10g  方中用党参补气扶正;丹参活血化瘀;豨俭草通经络,现代研究豨俭草有降压和舒张血管的作用。温胆汤除痰利气,条达气机,邓老使用该方时,喜用橘红代陈皮,以加强开胸之力;轻用竹茹,不在清热,意在除烦宁心,降逆消痞;用枳壳代枳实,意在宽中又防枳实破气伤正。因本病是标实本虚之证,只顾通阳,并非久宜,故加党参益气固本,标本同治。该方用党参一般不超过15g,多用反致补滞,不利于豁痰通瘀。加减法:脾气虚弱可合四君子汤;气虚明显加黄芪、五爪龙或人参6g(另炖),或嚼服人参1.5g,兼阴虚不足可合生脉散;如心绞痛明显可合失笑散或三七末冲服;兼高血压加决明子、珍珠母;兼高血脂症加山楂、何首乌、麦芽;兼肾阳虚加淫羊藿;兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。
        二、脾与肺
        手太阴肺经“起于中焦”,脾与肺是相互络属关系。二者生理病理密切相关。生理上脾肺是相互关系,土生金,脾为肺之母。《素问·经络别论》曰:“饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道······”。脾之阴液上输于肺,才能使肺得于滋养。“土之生津,全在津液以滋之”。“脾为至阴之脏”脾又需借助于肺的作用,由肺来升提布散。病理上,母病及子,脾病常及肺。《伤寒论》中太阴主脾土,若太阴虚寒,土不生金,则咳喘痰多而稀,纳差便溏。此乃脾病及肺的体现。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,脾主运化,若太阴虚寒,脾失健运,水湿不运,停聚为痰。上犯于肺,则见咳嗽痰多清稀。再如肺开窍于鼻,鼻塞、流清涕,经常反复发作者(包括过敏性鼻炎),只要出现脾虚的症状,即应从脾论治,后世以参苓白术散主之。
        参苓白术散(局方):人参  茯苓  土炒白术  陈皮  炙甘草  山药各二斤  炒扁豆一斤半  莲子肉  砂仁  炒薏苡仁  桔梗各半斤  共为末,早晚各6-8克。
        本方异功散+山药、莲子肉补益脾胃,扁豆、薏苡仁健脾渗湿,砂仁理气和胃,桔梗能载药上行,还能防止辛温香燥的药物伤脾阴,从而补土生金。
        《伤寒论》中治肺痰时重视治脾。如“火逆上气,咽喉不利,上逆下气,麦门冬汤主之”。脾为肺之母,土能生金。若脾阳虚损不能润金,则津燥生热,虚火上炎,而见咽喉干燥不利。张仲景重用麦门冬润肺养胃并清虚热,加用人参、大枣、粳米滋脾以润肺,体现了培土生金。
        阴:麦门冬汤(金匮):麦门冬七升  半夏一升  人参三两  甘草二两  粳米三合  大枣十二枚  上六味,以水一斗三升,煮取六升,温服一升,日三夜一服。
        喻嘉言云:“此胃中津液干枯,虚火上炎之证,治本之良法也。于麦门冬、人参、甘草、粳米、大枣大补中气,大生津液队中,增入半夏之辛温一味,以利咽下气,非半夏之功,实善用半夏之功,擅古今未有之奇矣”。
        阳:甘草干姜汤治疗“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数”之肺痿虚证。方中炙甘草、干姜振奋脾胃,使中气得健,脾气得运,化生气血而荣则肺金,体现了从脾治肺的思想。
        甘草干姜汤(伤寒):甘草四两  干姜二两  上两味以水三升,煮取一升五合,去渣,分温再服。
        方中甘草为君,用量倍于干姜,取甘守津回之意。干姜温肺脾,使气能化津,水谷归于正化,则吐涎自止。《金匮·辑文》说:“此证虽云肺中冷,其源本尝不由脾胃虚乏,故主此方,盖于大病嗟后喜唾者,主以理中汤意略同。”因此甘草干姜汤中,可加入人参、白术、大枣、茯苓之类药品,则效力更佳。
        三、脾与肾
        张仲景在《伤寒论》中治肾兼顾治脾,如治“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛。自下利者”又如“心下悸,头眩,身动”之肾阳虚水泛证,以真武汤治之。方中白术、茯苓之相伍,正是通过健脾以制水,从而有利于肾气主水。少阴肾气的充实壮大,有赖于后天水谷精微的供养。肾气充足,以脾气强盛为前提。脾虚、肾气亦不能充实,此为脾虚及肾。故少阴发病多见吐、利、手足逆冷。又如388条“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。”389条“既吐且利,小便复利而大汗出。下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。”四逆汤方中生附子壮下焦元阳,临床用制附子,逐在里之阴寒,干姜既助附子回阳,又可温运脾阳以救助肾阳,炙甘草通过补益脾气达到温肾,使肾有气化之机。
        真武汤(伤寒):茯苓三两  芍药三两  白术二两  生姜三两(切)  附子一枚(炮 去皮 破八片)  上五味以水八升,煮取三升,去渣,温服七合,日三服。
        若小便利者去茯苓;若下利者,去芍药,加干姜;若呕者去附子加生姜,足前为半斤;若咳者加五味子半升,细辛、干姜各半。
        四逆汤(伤寒):甘草二两  干姜两半  附子一枚(生用去皮、破八片)  上三味以水三升,煮取一升三合,去渣,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两(强人:体质壮实的人。大附子一枚,大:即大剂量(倍量),即用附子两枚)。
        四、脾与肝
        肝脾二脏在生理上、病理上密切相关。如《难经·七十七难》“见肝之病,则知肝当传之于脾,故当先实其脾气。”《金匮要略·脏腑经络先后病》说:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾······脾实则肝自愈。”张仲景治肝病兼顾理脾,如经方中的名方小柴胡汤“伤寒二三日,中风、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞硬、或心下悸、小便不利、或不渴、身有微热、或咳者,小柴胡汤主之。”小柴胡汤治疗少阳病,方中柴胡、黄芩疏解少阳,以治寒热往来、胸胁苦满,人参、半夏、姜、枣、炙甘草调补脾气。通过调补脾以滋肝,使肝气疏泄,发挥正常功能。《张氏医通》云:“其中人参、甘草补中者,以少阳气血皆薄,全赖土膏滋养,则木气使得发荣。即是胃和则愈之意。用姜、枣和胃者,不过使表里之邪,仍从肌表而散也。”《伤寒论》第102条曰“伤寒。阳脉涩,主气血虚;阴脉弦,病在少阳;法当腹中急痛,先与小建中汤;不嗟者,小柴胡汤主之。”此中焦虚寒,土虚木盛,腹中急痛,先以小建中汤温中健脾,调补气血。方中重用饴糖,佐以甘草、大枣之缓急以补中,意在是脾胃充实,而使肝胆之气无以相乘,即脾实肝病自愈之意。服小建中汤仍不解,则与小柴胡汤和解少阳之邪气。又如吴茱萸汤主治“干呕、吐涎沫、头痛”之厥阴肝寒证,方中除了吴茱萸、生姜温肝散寒降逆之外,更用人参、大枣以补脾气。肝血才能充沛。肝体不燥而疏泄正常,才能刚柔相济。故曰“食气入胃,散精于肝”,才得以发挥肝的正常功能,治肝的同时,兼顾理脾。《内经》云:“厥阴(肝病)不治,救之阳明(胃经)。”论厥阴治法,“有调其中气,使之和平。”所谓调其中气,即调理脾胃之气,而肝气自和平也。“木赖土荣”,清代著名温病学家叶桂:“有治肝不应,当取阳明之说。”
        小柴胡汤(伤寒论):柴胡半斤  黄芩三两  人参三两  半夏半升(洗)  甘草三两(炙)    生姜三两(切)  大枣十二枚(劈)  上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。
        若胸中烦而不呕者去半夏、人参,加瓜蒌一枚;若渴者去半夏,加人参(合前成四两半),若腹中痛者去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬者,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,(临床用小柴胡汤,发热者不用参)去人参,加桂枝三两,温服微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。
        吴茱萸汤(伤寒论):吴茱萸一升(洗)  人参三两  生姜六两  大枣十二枚(劈)  上四味以水七升,煮取二升,去渣,温服七合,日三服。
痛泻要方(原名白术芍药散)(景岳全书):白术(土炒)三两  白芍(炒)二两  陈皮(炒)两半  防风二两  或煎或丸或散,久泻者加炒升麻18g,(现代用法参照原方比较)酌定用量,作煎剂煎服。
        主治:肠鸣腹泻,大便泄泻,泻后仍腹痛,舌苔白薄,脉两关不调,弦或缓,脾虚木乘。泻责之脾,痛责之肝,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻,白术燥湿健脾,白芍养血泻肝,陈皮理气醒脾,防风散肝舒脾,四药配伍可以补脾土而泻肝木,调气机以止痛泻。若久泻清阳不升,加升麻升清阳而止泻。
        逍遥散(太平惠民和剂局方):柴胡(去苗)  当归(去苗 微炒)  白芍  白术  茯苓(去皮)各两  甘草五钱  生姜(切)  薄荷少许  共为末,丸剂每日2次,每次6-9g。同煎至七分去渣,不拘时,现代用药参照上面剂量水煎。柴胡疏肝解郁;当归、白芍养血柔肝,白术、茯苓健脾祛湿,使气化有权,气血有源,炙甘草益气补中,缓急止痛;生姜、薄荷辛味能散,助柴胡散肝解郁。
        主治:肝郁血虚,寒热往来,头痛目眩,口干咽燥,神疲食少,大便稀,月经不调,乳房作痛,脉弦而虚。
        加减:1.逍遥散+丹、栀,加味逍遥散;主治:肝郁血虚、化火生热,烦躁易怒,自汗盗汗,口干,小便涩痛。
        2.逍遥散+生地或熟地,黑逍遥散;功效:疏肝、健脾、养血、调经;主治:肝脾血虚,临经腹痛。
        后世的逍遥散、痛泻要方即是疏肝健脾的代表方。
        人体是一个有机的整体,各脏腑组织之间存在着密切的关系,生理上相互关联,病理上相互影响。脾与五脏相互关联,治脾可以治五脏。虽然《伤寒论》中未直接提及,但临证用药已有体现,而张仲景治脾之法勿忘顾护脾阴。如小建中汤(芍药甘草酸甘化阴)、麦门冬汤(重用麦门冬养阴)的应用。《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》中说:“虚劳诸不足,风气百病,薯蓣丸主之。”虚劳诸不足,抗病力薄弱,易受外邪侵袭,张仲景采用薯蓣丸治之。
        薯蓣丸(金匮要略):薯蓣三十分  当归  干地黄  豆黄卷  甘草各二十八分  川芎  麦冬  芍药  白术  杏仁各六分  人参七分  柴胡  桔梗  茯苓各五分  阿胶七分  干姜三分  白薇二分  防风六分  大枣百枚为膏    二十一味,末之,炼蜜和丸如弹子大,空腹酒服一丸,一百丸为一剂。
        方中主药薯蓣即山药,是补益脾阴之要药,实为滋脾阴以安五脏。
        山药:性味甘、平,归肺脾二经;功效:补脾胃、益肝肾;临床应用:1.用于脾胃虚弱:食少体倦、泄泻及妇人白带等症;2.用于肺虚久咳症;3.用于肾虚梦遗、滑精、小便频数症。
        山药性平不燥,作用缓和,为一味平补脾胃之佳品,不论脾阴虚、脾阳虚均可应用。
        山药原名薯蓣,补而不滞,不热不燥,能补脾气而益胃阴,故为培补脾胃、性质平和的药物,至于它补肺益肾的作用较弱,一般只能作为辅助之品。
        张仲景的脾阴思想,对后世医家有重要的指导意义。张锡纯对脾阴进行了较详细的论述。张锡纯在《医学衷中参西录》中引用了陈修园的精辟论述。“脾为太阴,乃三阴之长,故治阴虚者,当以滋脾阴为主,脾阴足,自能灌溉诸脏腑也。”脾阴为营阴之本,临床治疗中均要顾及脾阴。药疗、食疗均有佳效。
        目的:一、旨在提示脾胃为后天之本,气血生化之源,中枢的重要性,临床上气血不足者责之于脾胃;但脾又主运化水湿,出现湿困脾胃、运化失常者也要重视健脾、醒脾、化湿。
        二、通过脾与五脏的关系分型,提示临床辨证施治的重要性,重点学辨证,辨证明确,方法自然就产生了,其次才是学习经验。

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