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乌梅丸的运用——试述乌梅丸证与慢性萎缩性胃炎和溃疡性结肠炎

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        慢性萎缩性胃炎(CAG)系临床常见病,被WHO列为胃癌癌前状态之一,目前尚少满意疗法。我们通过临床发现,乌梅丸证与CAG和溃疡性结肠炎有吻合的方面,本文就此问题探讨如下。
        1.乌梅丸出自东汉张仲景的《伤寒论》,用于治疗寒热错杂之蛔厥证,另在《金匮要略》也见论述,列蛔厥条下,主治相同。正是由于此,加之乌梅丸对蛔虫性疾病有确切疗效,古今医家多从治蛔解释,将其列为治蛔专方,高等中医药院校《方剂学》教材,亦将其列在“驱蛔剂”,仔细分析《伤寒论》原文及后世的应用,不难发现,乌梅丸绝非治蛔专方,而当属厥阴病提纲之主方。《伤寒论》326条“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热;饥而不欲食,食则吐蚘。下之,痢不止。”338条“蚘厥者,乌梅丸主之,又主久利。”
        第一,从方剂的药物组成看,乌梅丸的10味药物,只有花椒有杀虫驱蛔作用,且不是主药。君药乌梅,只有安蛔之力,且因其味酸性涩,尚有敛肝柔肝,生津止渴,涩肠止痢,敛肺止咳等诸多功效。辛温之花椒、细辛、附子、干姜、桂枝,苦寒之黄连、黄柏,甘平之人参、当归相合,共奏疏调肝脏,补益脾土,温阳补虚,祛寒清热,和调阴阳,制虫安蛔之功,而决非驱蛔之一途径。
        第二,从乌梅丸出处看,《伤寒论》326条,为厥阴病提纲,反映了厥阴病寒热错杂的病机特性,其中“下利”与“吐蛔”不是必备之证,结合证状分别为误下和强食所致。而338条“蛔厥者乌梅丸主之,又主久痢。”此二证均系厥阴病变证,此为纠偏之举。此吐蛔与下利虽属厥阴病变证,然其实质还是从厥阴病基本病机上衍生而来的,仍属寒热错杂,只不过是出现了几个特殊症状而已。因此乌梅丸当属厥阴病之主方,其主证仍是厥阴病提纲所述之主证,仲景不言者,这是常态,知常达变之法,是《伤寒论》的又一特色。
        第三、从乌梅丸的配伍看,全方反应出酸苦辛甘法的特征,酸以柔肝、辛以舒肝调中、苦以清热、降胃泻浊、甘则和缓、调补气血,正符合厥阴之病机。
第四、从目前临床看,现代对乌梅丸的应用已远远超出了蛔厥、蛔虫性疾病。据有关报道,以本方治疗内外妇儿诸科多种疾病皆有较好的疗效。(30余种)
        分析这些疾病,病证虽复杂,但基本证候所反应的病机如寒热错杂、肝脾(胃)不和、厥阴经气不充所致阴阳气血不相接顺等,均属厥阴病提纲证所列的病机范畴。
        如上所述,乌梅丸并非仅为治蛔厥而设,其功效全面,其常证为厥阴病之主证,对此古代医家有所述。如清代医家柯琴即云“仲景此方,本为厥阴诸证之法。王叔和编于吐蛔条下,令人不知有厥阴主方。观其用药与诸证相符,岂止吐蛔一证耶。”陈灵石亦云:“此为厥阴病之总方,注家所谓蛔得酸则静,得辛则伏,得苦则下,犹浅之乎则乌梅丸也。”此说甚为透彻,颇合情理。
        2.乌梅丸证与CAG特征相符
        (1)主证一致:乌梅丸证为厥阴病提纲证,而CAG在病变的过程中亦多围绕肝脾(胃),可出现与之相似的证候,如心中热痛(胃脘痛、胃脘嘈杂),气上撞心(撑胀饱闷、胃脘痞闷不舒、嗳气),消渴(口干欲饮),饥而不欲食(胃中嘈杂似饥,纳差食少,食后不舒),食则吐蛔(恶心欲吐)等。
        (2)病机吻合:二者在主要得病机上存在着吻合之处,主要体现在以下几个方面:
        A.在病性上,二者均表现出寒热错杂、虚实可见之特征。
        寒热互化及并存,乌梅丸证的主要特征即为寒热错杂,而CAG属于慢性疾病寒热互相转化,或由寒而热、寒热并存、或由热而寒,寒热错杂。
        虚实演变及多样化:乌梅丸的另一个病性特征即虚实互见,其中有阴阳、气血互损,对照CAG之病机,亦同样存在着上述病机。一般而言,CAG初期多为实证,久病不愈,反复发作,脾胃虚损,可由实转虚。脾胃虚寒者,易受寒邪或运化无权,又可饮食停滞,故临床表现为虚实夹杂之证。就CAG病理变化而言,亦符合虚实并见这一特征。首先是固有腺体的的萎缩,胃黏膜色淡,以灰色或灰白色为主调,粘膜变薄,粘膜下血管显露,胃壁蠕动较弱等,符合脾胃虚弱的证象;同时又有胃黏膜充血、水肿、呈花斑状,甚至可出现糜烂、充血、溃疡,常见肠化生及不典型增生等。属中医之瘀、痰、热之范畴。
        CAG不仅存在着虚实互见,且在阴阳、气血方面亦存在着多样化。
        其一是气血俱病:病初因气血寒热互见,之气机升降失常,胃气壅滞,脾气虚弱,病在气分。病久则由气入血,气滞血瘀,形成瘀血疼痛。从CAG病理变化而言,初起腺体萎缩,粘膜变薄,色调不匀等,继之出现不典型增生,粘膜表面粗糙不平,呈颗粒或结节突起,粘膜下赤丝血缕等。再如病理活检,既可见固有腺体的的萎缩,甚至消失,又可见肠上皮化生、异型增生等。从分子生物学角度来看,其发展演变过程中,既有胃黏膜DNA的损伤,又有在此基础上的DNA自发合成加快,细胞呈过度增殖状态等,同样符合中医关于由气入血(瘀),由轻转重的变化。同时就虚实而言,胃为多气多血之腑,初病邪多伤气,出现脾胃气虚之证,多见纳呆、乏力等,久则化源匮乏,血不自生,出现血虚之证。临床可见CAG患者多伴贫血,从现代医学而论,一则由于患者食欲较差,摄入量不足,再则由于腺体萎缩,盐酸分泌减低或缺乏,加之吸收不良,结果造成缺铁性贫血,或恶性贫血,与上述论述一致。
        其二是阴阳互损:阴阳互根为用,任何一方虚损久久不复,必然导致另一方受累,从而出现阴阳俱损之机。CAG由于病程长,这一病机尤为突出,或初为寒证,损伤阳气,脾胃气虚,阳不化阴,久致阴津不足;或初为热证,损伤阴津,阳失化源,久致阳虚,从而出现阴阳俱损之证。就临床而论,CAG患者每有胃酸分泌不足,甚或缺如,符合胃阴不足之机,又因其消化不良,脾胃运化无力;同时CAG患者每见形体消瘦、面色灰垢少华、或面色萎黄、面容憔悴、目睛少神,精神萎靡不振、少气乏力、眼球活动呆滞等阴阳气血俱亏之象,因此现象与病情密切相关,一般而言,病程长,病情转重之时,这一证象尤为明显。
        B.在病位上,二者皆属于胃、肝、脾的病变,乌梅丸的主要病机肝木横克脾为病机,对照CAG同样也存在着这一特征。
        基本病变在胃:CAG的病变基础是局限性或广泛性的胃有腺体萎缩,数量减少,伴有不同程度的胃分泌功能低下,而其临床表现,亦多围绕胃脘部的疼痛、痞闷不舒、食后不舒等出现,属中医“胃脘痛”、“痞证”等病之范畴。
        肝木常易横克胃土,出现胃脘疼痛,对此,诸多医家已有充分认识,情绪低落、或情志不畅的人群,患CAG的较多,在论治过程中,又常因情绪波动而加重等,说明肝脏功能正常与否,对CAG的发病及预后至关重要。肝病不仅是导致CAG发病的重要因素,也是导致CAG病情加重、病程延长的因素之一。
        脾虚运化无力:脾胃互为表里,经络互相络属,生理上的密切联系,必然导致病理上的相互影响。就CAG而言,病初或饮食不节、过食生冷、感受寒邪、或久病脾虚运化失司,症见胃脘不适,食少纳差等,继之以脾虚不复后天失调,疾病由气及血,导致血亏、寒生,进而影响肾阳,致全身气血不足,阴阳俱亏。临床表现每见面色由白转为青黑,纳呆腹胀,头晕乏力,甚则消瘦肢冷,身体抵抗力下降,腰痛膝软等全身多系统病变。由此可见,脾虚(生寒)既是疾病的初起始动原因之一,又是本病加重、恶化的重要环节,不可等闲视之。
        (3)病势一致:乌梅丸证为寒热错杂,虚实互见之证,治疗当寒热并用,阴阳气血双调,理肝、调脾、益胃,不可误下,若误用攻下,则下寒更重,故云:“若下之,则痢不止”。而CAG因病程较久,正虚明显,苦寒攻下,当属禁忌,已是人所共知,此不赘述。
        (4)治法贴切:乌梅丸所体现的治法为酸苦甘辛复法,其寒热并用、阴阳气血同调、理肝、调脾、益胃,此对CAG的治疗,确为贴切。
        A.CAG病机复杂,治难单一,法当复合:如上所述CAG由于病程较长,不等同于一般胃脘痛。临床多表现为寒热交错,虚实并见,肝脾胃俱病,阴阳气血失调的病理变化。因此治法上,就要求针对这一特殊病机,采取相应的综合措施,否则清热有增寒之弊,散寒存助火之忧,攻邪虑其伤正,扶正恐其资邪,补气常常动血,养血每每损气,补阳有恐耗阴,而滋阴又怕伤阳,种种弊端不一一说了。我们在临床发现,CAG患者大部分在接诊前均已经经过中西医多方治疗,而疗效欠佳,使用综合复法后,起效迅速且无明显不良反应。究其病机:寒热并用,清热且不助寒,散寒而不生火;攻补兼施,祛邪而不伤正,扶正而不助邪;阴阳双调,壮阳不伤阴,滋阴不损阳;气血齐补,则补气行气而不动血,养血活血而不伤气。且热去有助于寒解,阳升而阴复,阴复而阳旺,邪去正复,正复有助于祛邪,气行血行,气足则血生,血活则血通,血复而气有所依,更切合CAG复杂病机。
        B.酸苦甘辛,扶正达邪,切中关键。辛苦同用,辛开苦降,寒暄中州。CAG的主要表现为胃脘疼痛,心下胀满不舒,其病机关键在于中焦气机停滞,痞阻不通,故治疗之目的旨在促进中焦升降,气机之通,从而恢复中交枢纽功能,故在用药上,当择促其升降者用之。辛味之药具有辛散温通之效,能升能散,可开结滞,燥痰湿,畅利心胸之机,促进升、清;苦味之药具有趋下、沉降、清热、解毒之功,多入于胃,而降胃之浊气。辛苦配伍,辛开苦降,升清降浊,脾胃升降有序,自无壅滞之弊,不但解决了“不通则痛”,且也使机体纳化功能恢复有望,饮食一入,水精四布,化气生血,正盛邪却。
        酸辛相配,柔肝疏肝,调木扶土,肝体虚用亢,郁而横犯,在CAG中占有重要位置。肝体阴而用于阳,故恰当酸辛并举,体用双调,以酸之收,合于甘味,酸甘化阴,以实肝体,柔肝用,阴长而阳潜,体实而用调,以辛之散升,助肝气条达,疏肝正常则无克脾犯胃之忧。酸、辛二味,一为顺乎肝性,促其气机条达,肝气舒展;一为收敛肝气,柔润肝体,防其过亢。一实肝体,一助肝用,二者相合,柔肝体、滋肝阴、缓肝急、平肝气(过亢之气),而无郁滞肝气之弊;畅肝气、解肝郁、助肝用、而无太过之忧,使肝气柔和,疏泄有度,不能克脾犯胃。
        酸苦泄热,辛温散寒,祛除邪气,CAG中湿热与寒邪交错,不仅是疾病发生的始动原因,而且亦是导致病情恶化的重要因素,因此铲除病邪,是正气恢复的前提,由于寒热二邪属性相反,故当寒热并用。酸苦之味多有清热燥湿之功,又有降泄胃浊之效,即“酸苦涌泄为阴之意”,二者相合,育阴清热,对CAG患者因热邪久羁,灼伤胃阴之机颇有贴切,即可补胃津之不足,又能消弥散之邪热,使热去阴生,有利于热气修复。辛温之品,辛可走散,畅肝理脾,温能散寒,对寒邪之恋,脾阳不足之CAG最为适宜。是二组相合,清热酸苦得辛温之助,凉而不寒,无助寒之忧,散寒之辛温得酸苦之助,温而不热,无助热之虑,更得酸以入肝,平木柔体,使热去寒散,病自向愈。
        辛甘化阳,酸甘化阴,扶助正气,如上述所述CAG的过程中,普遍存在着阴阳气血俱虚之机,对此,辛、酸、甘味相互配合,具有良好的效果。辛味多温走窜不定,流动不居,既能温补阳气,又可助肝脾升发,开中焦结气,以推动中焦气机。惟其性走窜,多具刚烈,用之恐耗阴津,故与甘味合之,则辛温助阳,通达阳气之性不变,而庶免刚烈之性。并且甘入脾胃,与辛味相合,使其甘缓留中,作用更具针对性。一则可补中阳虚,再则可散中焦寒邪。酸入肝,与甘味相伍,酸可生津,甘可缓急,调肝护土,酸甘化阴,以复阴亏,护胃柔肝,,缓急止痛。与辛相合,无腻脾碍胃,阻滞气机之弊。辛甘化阳,,得酸甘则升阳、补阳,助阳无伤阴之忧,可达阴阳双修之效。
        甘缓和中,调补脾胃,顾护气血:
        CAG病程较长,治疗亦需长期服药(6个月以上),故当以顾正。甘味之品“能补、能和、能缓,”辛之太过,易助火伤阴,苦寒过极,伤阳败胃,以甘味配伍,使其功能不改性情缓和,对慢性疾患,尤显重要。再者甘味入脾,多有益气助血之功,,因脾气恢复,化源充足,故甘味之品,对CAG久病体虚,脾胃不足,确有殊功,脾胃气复,化源充足,阴阳气血速复,正胜邪却,邪去正自安,况且甘又能缓急止痛,对消除症状,改善患者生存状态,良有益处。
        3.乌梅丸与CAG颇为切合
        其一,乌梅丸系酸苦辛甘复法的典范,配伍严谨,切合CAG之病机。方中药物均为治疗胃脘痛的常用之品,此不赘述。
        其二,乌梅丸中的药物均对CAG病理变化有针对性,主要表现在以下几个方面:
        (1)抗菌作用:现代研究证实,CAG与HP感染有关,HP在CAG中普遍存在,且于CAG病变程度密切相关,提示是一种致病菌。乌梅丸中诸多药物均有不同程度的抗菌作用,尤其是黄连,单用已用于治疗CAG疗效显著,从而有望通过抑菌和杀灭HP达到治愈的目的。
        (2)抗炎作用:CAG的基本病变之一,固有膜的炎性反应,一般而言,凡病属活动期者,均有炎症细胞浸润。乌梅丸中全部药物均有不同程度的抗炎作用,通过这些药物的作用,有望达到预期的治疗目的。
        (3)免疫调节作用:现代研究证实,CAG与免疫功能失调有关,乌梅丸中的许多药物,如:桂枝、附子、干姜、当归、黄连等均有不同程度的免疫调节作用,有利于炎症的消散,和增生的逆转。如上所述,乌梅丸的组成药物,对CAG病理改变有针对性,从而为临床应用奠定了基础。
        (4)乌梅丸对CAG确有疗效,实践证明:A.乌梅丸对CAG有肯定疗效,主要体现在改善临床症状,减轻和逆转局部病理变化。B.其作用机理与下列因素有关:杀灭致病菌(HP),祛除病因,减轻了对胃粘膜的有害刺激。刺激胃黏膜产生内源性粘膜细胞保护物质,从而保持了胃黏膜的完整,减轻了炎症反应。加强胃粘膜屏障功能,提高胃黏膜血流量,从而有利于胃粘膜的完整和修复,减轻或逆转病理变化。调整胃肠激素,抑制了胃粘膜的过度增生,且可调整免疫系统。减轻腺体破坏、上皮增生和肠化生,从而有利于病变的修复和逆转。
 
乌梅丸对溃疡性结肠炎的治疗
 
        溃疡性结肠炎(UC)是以腹泻、、粘膜脓血便、腹痛、里急后重为主要症状,以结肠粘膜慢性炎症和溃疡形成为病理特点的一种慢性炎症性肠病。被世界卫生组织(WHO)列为现代难治病之一。
        UC属中医“泄泻”“痢疾”“休息痢”的范畴,乌梅丸示中医学临床实践中常用于治疗UC病的有效良方。
        中医认为UC病位在肠,涉及脾、胃、肝、肾。
        病因病机为先天禀赋不足,后天功能不健,在此基础上外邪(以湿邪为主)、饮食不节或忧思、恼怒等致脾胃损伤,传导失司,水湿内停,损伤肠络,血败肉腐,化为脓血而下。病程日久,正虚邪恋,形成本虚标实,寒热错杂之证。乌梅丸治蛔厥,亦治下利。《伤寒论》338条指出“蛔厥者,乌梅丸主之,又主下利。”
        方中重用乌梅醋渍以涩肠固脱止泻,桂枝、蜀椒、细辛、干姜、附子辛热温脏散寒,黄连、黄柏清利湿热,当归、人参调补气血,合用则有祛除寒热,调补气血,涩肠止痢之功,故适用于寒热错杂、气血亏虚的久泻久痢之证。
 
厥阴证之提纲
 
        326条厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热;饥而不欲食,食则吐蚘。下之,痢不止。
        消渴:指渴而多饮。
        气上撞心:即气上冲心。是指病人自觉有一股气从上腹上冲心胸部的症状。
        吐蚘:蚘即蛔字。吐蛔即呕吐蛔虫。
        厥阴病,阴阳错杂,阴阳交争,厥热往来。本条系上热下寒,消渴,气上撞心;心中疼热为上热,饥而不欲食,食则吐蛔为下寒,证见寒热错杂,治宜辛苦并投。若以上热为实而下之,则下寒益甚,故利不止。
        338条伤寒脉微而厥,至7、8日肤冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦着,此为脏寒。蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。
        脏厥:脏寒而厥,烦躁,无暂安时,且厥而肢冷。
        蚘厥:因蛔而厥,时作时止,有暂安时,厥在四肢。
        藏寒:指脾胃虚寒。
        又主久利:《千金翼方》只作为细注,喻嘉言曰“脏厥者,正指肾而言;蛔厥者,正指胃而言也。曰脉微而厥,则阳气衰微可知,然未定其脏厥、蚘厥也。惟肢冷而躁无暂安,乃为脏厥,脏厥用四逆汤及灸法,其厥不回者,主死。若蚘厥则时厥时止,未为死侯。乌梅丸中酸苦辛温互用,以安蛔温胃益虚。久利而便脓血亦主者,能解阴阳错杂之邪故也。”
        乌梅丸方:
        乌梅300枚  细辛6两  干姜10两  黄连16两  附子6两(炮 去皮)  当归4两  蜀椒4两(出汗)  桂枝6两(去皮)  人参6两  黄柏6两  
        上十味药共筛,合治之,以苦酒(醋)渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服十丸,日3服,稍加之二十丸。禁生冷,滑物,臭食等。
        细辛6g  干姜10g  附子6g  蜀椒4g  桂枝6g =32
        黄连16g  黄柏6g =22
        人参6g
        当归4g
        两=3g
        乌梅300枚

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