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髋关节镜技术为微创治疗髋关节疾病开启了新篇章

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      近日,莱州市中医医院骨伤四科成功将髋关节镜技术应用于临床,这是中医院在开展膝、肩、踝、肘关节镜技术后的又一重大突破,标志着中医院骨科在运动医学领域已独占鳌头、引领风潮!
      此前,在髋关节运动损伤领域,如髋关节滑膜炎、关节软骨损伤、髋臼盂唇损伤、股髋撞击综合征、滑膜软骨瘤病等,绝大多数基层医院从诊断到治疗均缺乏有效手段,髋关节镜技术为治疗此类疾病的提供了最有效的方法。
      髋关节镜技术要求苛刻,因髋关节周围肌肉组织丰厚、关节囊致密坚韧及股骨头的球面形状,髋关节镜技术学习曲线长,只有关节镜技术基本功扎实的医生才能开展。
      中医院骨伤四科坚持以运动医学与关节外科为发展方向,科室在四肢关节疾病的诊疗技术上不断开拓创新,特别是在关节镜微创治疗领域屡或突破,在本区域影响力较大,由于疗效好,患者认可度高,已成为医院名片。
      病例汇报
      1.左髋关节外伤疼痛不适3月,保守治疗无效,来中医院就诊。专科查体:左腹股沟区轻度压痛,前撞击试验、后撞击试验阳性,滚动试验阴性,左侧髋关节屈曲内外旋均诱发疼痛加重。
      2.影像学检查:骨盆正位、蛙式位X线、骨盆CT未见异常(图1-4)。
      单侧髋关节磁共振(图5、6):
      3.临床诊断:左髋臼盂唇撕裂并囊肿。治疗方法:关节镜检查清理,髋臼盂唇缝合修复术。
      4.手术经过(图7-14):
      开展髋关节镜技术,必须熟悉髋关节的解剖、髋关节疾病的发生机制、临床症状与分型及处理方法,这是开展髋关节镜技术的基础。临床适宜行髋关节镜微创治疗的疾病较多,其中股髋撞击综合征(FAI)及髋臼盂唇损伤临床较为常见:
      (一)解剖
      股骨头及髋臼表面覆盖有关节软骨,为透明软骨、圆韧带窝处无软骨覆盖,髋臼边缘附有髋臼盂唇,由纤维软骨构成,附着于髋臼前缘、外侧缘及后缘,下缘与髋臼横韧带融合。前唇较薄,后唇较厚。
      (二)临床分型
      FAI根据形态学改变有三种不同的类型:
      正常与FAI的髋关节示意组图:
      左上图是正常的髋关节;
      右上图是凸轮型,在股骨头颈部出现凸出部分,在活动时撞击髋臼缘;
      左下图是钳夹型,髋臼缘凸出,当股骨头内旋时出现碰撞;
      右下图是混合型,在活动时髋臼与股骨头凸出部分同时碰撞。
      1.凸轮撞击(CAM TYPE)
      通常存在于经常运动的男性,它通常由股骨头的非球形部分或者宽展突出畸形的股骨颈在屈曲和内旋时挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼唇,剪切力造成髋臼唇从表面向内部损伤及从髋臼上撕裂,髋臼软骨的损害通常发生在髋臼的前上部。一般是由股骨头颈交界处的骨性结构异常所致。正常股骨头颈交界处呈局限性凹陷,如果此凹陷变浅、消失,甚至出现局部隆起,即所谓的“手枪柄”样畸形。
      2.钳夹撞击(PINCER TYPE)
      通常存在于喜好活动的中年女性,它通常由股骨头颈连接处和髋臼缘的异常接触,反复的撞击接触导致髋臼唇的变性,进一步引起髋臼内部囊性变以及髋臼唇周的骨化和髋臼加深。该慢性损伤常位于髋臼软骨周围的狭窄长条状区域。髋臼唇周围的变性通常以骨化形式表现。一般是由髋臼过度覆盖导致。髋臼后倾、髋臼过深、髋臼前突或髋臼缘骨化均可导致普遍性或者局限性髋臼过度覆盖。
      3.混合性撞击(MIXED TYPE)
      在Beck等对149个髋关节的研究中,他们发现只有26个髋关节单独发生凸轮撞击,16个髋关节单独发生钳夹撞击,研究表明凸轮撞击和钳夹撞击很少独立发生,FAI的大部分情况为这两种机制的复合体。股骨头颈部和髋臼缘同时出现凸出,大部分FAI病例为混合型。
      (三)临床表现
      1.症状:患者多为喜欢运动的青壮年。在本病的最初阶段,患者通常主诉间断的腹股沟区的慢性疼痛,同时伴有髋关节的活动受限,都因髋关节活动过度(如:体育运动或长时间行走)或长时间保持坐位后加重。随着疾病的进展,还可有腰背部、骶髂关节、臀部或大转子处疼痛,但疼痛处一般不低于膝关节平面。
      2.体征:通常表现为髋关节活动受限,特别是屈曲内收内旋受限。撞击实验阳性率高达95%。①若撞击发生在髋臼前外侧时,应做前方撞击实验,具体方法为:患者仰卧位,当髋关节被动屈曲接近90°和内收时,髋关节内旋。屈曲和内收导致股骨颈和髋臼缘接近;额外的内旋应力导致在盂唇上的剪切力,并且当有软骨损害,关节盂唇损害,或两者都存在时产生剧烈的疼痛。②若撞击发生在髋臼下后方时,应做后方撞击实验,具体方法为:患者仰卧在床边,并且让患肢悬空于床尾外,从而使髋关节伸展。伸展位外旋产生腹股沟深部疼痛表明后下方撞击。阳性的撞击实验与髋关节核磁共振断层扫描片所见的髋臼边缘损害紧密相关。
      (四)影像表现
      X线:1.凸轮撞击型
      2.钳夹撞击型
      中心边缘角(CEA角)正常范围为25-39;
      IIL:髂坐线;AW:髋臼前壁缘;RW:髋臼后壁缘;A为股骨头被髋臼覆盖部分的宽度;E为股骨头未被髋臼覆盖部分的宽度;F为髋臼窝线。
      髋臼过深,髋臼窝线位于髂坐线内侧。
      CEA>39°时,提示髋臼过度覆盖。
      髋臼前突,股骨头与髂坐线相交。
      髋臼前缘线位于髋臼后缘线的外侧:阳性交叉征(8字征)。
      髋臼后壁过度覆盖:髋臼后壁缘位于股骨头中心的外侧,即后壁征。
      髋关节盂唇损伤
      髋臼盂唇是纤维软骨结构,包饶在髋臼周围,止于髋臼横韧带,盂唇的功能是增加髋关节的稳定性,同时封闭髋关节,避免髋臼液外漏。
      盂唇损伤的分类
Lage等描述了基于病因的盂唇关节镜下分类,包括创伤性、退变性、特发性和先天性撕裂,基于关节镜的形态分类包括放射状瓣状撕裂。
      临床症状
      盂唇撕裂的患者的典型表现为疼痛(通常为腹股沟区疼痛)和机械性症状,疼痛可能为体位性的,在坐位、驾驶、穿鞋或交叉腿时症状加重。平地走时疼痛最为轻微。
      磁共振表现
      髋关节疼痛的原因多见于髋关节盂唇损伤及髋股撞击综合征,对于髋关节疾病的治疗及解决患者疼痛问题,限于大多数医院不能行单侧髋关节磁共振及医生对于髋关节疾病认识的不足,诊断困难,对于髋关节疾病应诊断明确,治疗上包括非甾体抗炎药、改变运动方式等保守治疗,如保守治疗不见好转,可行髋关节镜下检查。

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2021-09-10 16:25
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