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杨淑婷

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平衡中焦法辨治反流性食管炎

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【摘要】:
反流性食管炎,是指由于胃和十二指肠的内容物反流于食管,引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变。常引起烧心、反酸、嗳气、胸骨后疼痛等症状。中医认为,本病由于气、郁、寒、热、食、瘀、虚等致中焦失衡以致升降失常或寒热不适或虚实错杂所致。《温病条辨》中指出:“治中焦如衡,非平不安”。强调平衡中焦法辨治而疗效显著。    一、升降并调,以通降为主反流性食管炎病变部位虽在食管,却关乎中焦脾胃,中焦脾胃为
        反流性食管炎,是指由于胃和十二指肠的内容物反流于食管,引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变。常引起烧心、反酸、嗳气、胸骨后疼痛等症状。中医认为,本病由于气、郁、寒、热、食、瘀、虚等致中焦失衡以致升降失常或寒热不适或虚实错杂所致。《温病条辨》中指出:“治中焦如衡,非平不安”。强调平衡中焦法辨治而疗效显著。
        一、升降并调,以通降为主
反流性食管炎病变部位虽在食管,却关乎中焦脾胃,中焦脾胃为气机升降的枢纽。叶天士认为“脾宜生则健,胃宜降则和”。健脾升清阳,则四旁得其养;胃和降浊阴,则生化有其源。不升则气滞不畅,不降则传化无由,均可壅郁食道而致本病。但考虑临床上的主要表现关乎胃之通降,因胃为市,无物不受,易被邪距,邪气犯胃,胃失和降,脾也从而不运。若一旦气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等,从而产生实滞;若脾胃虚弱,传化失司,升降失调。清浊相干,郁滞内生,从而产生虚滞。不论是虚滞还是实滞,均可郁而不通,上犯食道。滞者宜通之,逆者宜降之。故对因升降失调所致的反流性食管炎,治疗当以通降为主。实滞而逆者,宜祛邪通降为主,不可误补;虚滞而逆者,宜补而通降为主,又不可壅补。
        例如:病人胸骨后疼痛窒闷,咽中如有物梗塞,口苦,大便秘结,舌苔黄腻,脉象濡滑。食管及胃镜提示:食管中下端粘膜见条索状新鲜充血、水肿,食管下端粘膜并见有斑块状红色糜烂,胃底及胃体粘膜散在斑块状充血。辨证与辨病相结合:证属湿热壅滞,郁而不通,上犯食管,且以实滞为主。治宜清利湿热、祛邪通降为要。药用厚朴、半夏、石菖蒲辛能开湿,黄连、栀子、枳实苦能降火清热,豆豉清膈中热,大黄通腑去滞,药证相和,故能取效。
        二、寒热相适,以清热为要
        反流性食管炎局部病变主要是通过食管粘膜的炎症、溃疡、出血等。究其原委多为火郁上攻所致。胃属阳明,乃“两阳合明”,有阳气旺盛之意,是多气之经,凡病邪距之吞易化热。正如朱丹溪所云:“大凡心膈之痛,须分新久,若明知身受寒气,口吃寒物而得病者,于初得之时,当以温散或温利之药;若病得久则成郁,郁久则蒸热,热久必生火,若欲行温散温利,宁无助火添病耶?”叶天士在《临证指南医案》说:“盖胃者,汇也,乃冲繁要道,为患最易。虚邪、贼邪之乘机窍发,期间消长不一,习俗辛温香燥之治,断不容一例漫施,然而是病,其要何在?所云初病在经,久病在络,以经主气,络主血。”阳明火郁热攻可致局部食管粘膜的炎症、充血、水肿,火炎冲灼络脉则溃疡出血。
        例如:病人证见胃脘并胸骨后灼热疼痛、反酸、口苦、纳少、便结,舌红苔黄,脉弦滑数。
        胃镜示:食管中下端粘膜见有条索状新鲜充血、水肿,胃底、胃体及胃窦粘膜广泛充血水肿,辨证与辨病相结合。
        证属胃热火郁,火郁上攻,治宜泄热降火和胃。药用左金丸、栀子、淡豆豉清热解郁,大黄、黄连、蒲公英清胃降火,半夏降逆和胃,元胡、川楝子理气止痛,药证相符,所以易痊愈。
        三、虚实兼顾,其虚宜通补
        反流性食管炎患者,大多病程较久才求治于中医,其病理特点常虚实错杂,治当虚实兼顾。若虽与正气虚馁为本,多因虚中夹滞,亦易通补为要。即在补益当中加入通调气,有寒、热、痰、食、瘀之药,使补而不壅,通无伤正。应用通补方法治疗气虚、阴虚之食管炎时,要注意调节通与补的比例,标实较重的,加大通调药物之量。本虚较重的,减少通药比重。
        例如:证见胸后烧灼样疼痛反复发作多年,痛不喜按,胃脘胀满、嗳气反酸、口干而苦,但不欲饮,喜饮冷食,但食后痛重,身体倦怠,大便溏薄,形体消瘦,面色萎黄,舌胖有齿痕,苔黄白相兼、厚腻,脉沉弦细。
胃镜示:食管中下端部广泛充血水肿,胃粘膜及十二指肠球部广泛充血水肿。辨证与辨病相结合。
        证属脾虚湿滞,食积郁热,邪气上犯,为虚中夹实之象。治宜虚实兼顾,寓通于补。法拟健脾化湿,通滞降逆。
        本病证型错杂,既有口苦、苔黄、喜冷饮似热证;痛不喜按、苔厚、脉弦似实证;病程较长,形瘦少食,身倦脉细又似虚证。初看确难辨证,然审证求因,盖脾主运化,病久脾虚生湿;胃主受纳腐熟,病久胃虚食滞,阳气被遏,郁热停滞。若补气健脾易增壅滞,消食化湿多损中气;纯清则伤脾碍湿,纯温又助郁火。治宜虚实兼顾,寓通于补。法拟健脾化湿、通滞降逆。用香砂六君子汤合温胆汤加减,加左金丸制酸,旋覆花、代赭石降逆。

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